Resumen de beneficios y coberturas y glosario uniforme
Resumen
Los nuevos estándares relacionados con el resumen de beneficios y cobertura (SBC, por sus siglas en inglés) para planes de salud grupales y emisores de seguros de salud que ofrecen cobertura de seguro de salud grupal o individual están pensados para proporcionar información mejorada, de modo que los consumidores comprendan mejor la cobertura que tienen y les permitan comparar sus opciones de cobertura en diferentes tipos de planes y productos de seguros. Las regulaciones definitivas sobre el SBC y el glosario uniforme, emitidas conjuntamente por los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, de Trabajo y del Tesoro (las Agencias) el 9 de feb. de 2012, exigen que esta información se presente en un lenguaje claro y en un formato uniforme.
Resumen de beneficios y coberturas y glosario uniforme
El resumen de beneficios y cobertura establece estándares que los patrocinadores de planes de salud grupales y las compañías de seguros deben utilizar al ofrecer seguros de salud grupales o individuales.
La regulación definitiva proporciona acceso a los siguientes dos documentos clave:
- El SBC, que establece un formato común para describir los beneficios y la cobertura en virtud del plan o la cobertura vigentes para que los consumidores puedan comparar los beneficios del plan entre compañías.
- El glosario uniforme, que proporciona definiciones estándar de términos que se utilizan con frecuencia en la cobertura de seguros de salud. En conjunto, estos documentos les permiten a los consumidores evaluar sus opciones de seguro de salud y tomar mejores decisiones de cobertura.
Regulaciones
Se debe proporcionar un SBC por escrito y de forma gratuita en varias circunstancias diferentes, por ejemplo, después de la solicitud de cobertura, antes del primer día de cobertura (si la información en el SBC ha cambiado), después de la renovación o reemisión, y a pedido.
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) (la Ley) exige que se proporcione un SBC a los solicitantes, inscritos y titulares de pólizas o titulares de certificados. La responsabilidad de la entidad exige proporcionar un SBC para lo siguiente:
- Entregar un plan de salud grupal asegurado: el emisor.
- Entregar a miembros de planes grupales asegurados: el emisor del seguro de salud y el plan de salud grupal, incluido el administrador del plan, según lo define la ley ERISA.
- Entregar a miembros de planes autoasegurados: el plan de salud grupal o el administrador designado del plan, según se define en la ley ERISA. No hay exención para planes grandes o autoasegurados.
SBC proporcionado por el emisor a un plan
Un emisor de seguros de salud debe proporcionar un SBC a un plan de salud grupal asegurado después de una solicitud de cobertura por parte del plan, en cuanto sea posible después de recibir la solicitud, pero en ningún caso después de siete días hábiles de haber recibido la solicitud.
Si se produce algún cambio en la información que debe estar en el SBC antes del primer día de cobertura, el emisor debe actualizar y proporcionar un SBC actual al plan, como máximo, el primer día de cobertura. El SBC debe proporcionarse a pedido, en cuanto sea posible, pero en ningún caso después de siete días hábiles.
El SBC debe proporcionarse al momento de la renovación de la siguiente manera:
- Renovación cuando se requiere una nueva solicitud: si se requieren materiales de solicitud por escrito para la renovación, el SBC debe proporcionarse, como máximo, en la fecha en que se distribuyen los materiales.
- Renovación automática: la norma definitiva exige que, en general, si la renovación o reemisión de la cobertura no requiere una nueva solicitud, el SBC debe proporcionarse, como máximo, 30 días antes del primer día del nuevo plan o año de póliza. Para la cobertura asegurada, existe flexibilidad con la norma del día 30 cuando los términos de cobertura finalizan en menos de 30 días antes del nuevo año de la póliza.
El SBC proporcionado por el plan o emisor a los participantes y beneficiarios
La norma definitiva exige que el emisor (para la membresía asegurada) y el plan de salud grupal proporcionen un SBC a los participantes y beneficiarios como parte de los materiales de solicitud escritos o se los brinden, como máximo, en la primera fecha en la que el participante es elegible para inscribirse si no se exige una solicitud. Si se produce algún cambio en la información que debe estar en el SBC antes del primer día de cobertura, debe proporcionarse un SBC actualizado, como máximo, el primer día de cobertura. El SBC debe proporcionarse al momento de la renovación y a pedido, como se describe anteriormente. La norma definitiva establece que los "inscritos especiales" según la ley HIPAA deben recibir el SBC, como máximo, cuando se requiere proporcionar una descripción resumida del plan según el plazo establecido por la ley ERISA (90 días desde la inscripción).
La norma definitiva mantiene el requisito de que el SBC se proporcione tanto a los participantes como a los beneficiarios; sin embargo, mantiene una norma en contra de la duplicación en virtud de la cual se puede proporcionar un solo SBC a una familia, a menos que se sepa que alguno de los beneficiarios reside en una dirección diferente.
Contenido del SBC
Las Agencias consultaron con la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) para establecer estándares con el fin de proporcionar SBC. La norma definitiva describe los elementos de contenido requeridos para el SBC. Estos requisitos incluyen los siguientes:
- Una descripción de la cobertura (incluido el costo compartido, para cada categoría de beneficios identificada por los departamentos)
- Las excepciones, reducciones o limitaciones de la cobertura
- Las disposiciones de costos compartidos de la cobertura, incluidas las obligaciones de deducible, coseguro y copago; lo que comprende si los servicios están cubiertos antes del deducible y si el plan tiene deducibles o límites de gastos de bolsillo incorporados o no incorporados
- La capacidad de renovación y continuación de las disposiciones de cobertura
- Una etiqueta de datos de la cobertura o ejemplos de cobertura (situaciones de beneficios habituales por tener un bebé [parto normal], controlar la diabetes tipo 2, mantenimiento de rutina, bien controlada; fractura simple)
- Una declaración de que el SBC es solo un resumen y que se debe consultar el documento del plan, la póliza o el certificado de seguro para determinar las disposiciones contractuales que rigen la cobertura
- Un número de contacto para llamar si tienes preguntas y una dirección web de Internet donde se puede consultar y obtener una copia de la póliza de cobertura individual o del certificado de cobertura grupal
- Una dirección de Internet (u otra información de contacto) para obtener una lista de los proveedores de la red, una dirección de Internet donde una persona puede encontrar más información sobre la cobertura de medicamentos recetados según el plan o la cobertura, y una dirección de Internet donde una persona puede consultar el glosario uniforme y una divulgación de que hay copias impresas del glosario uniforme disponibles
- Un formato uniforme, cuatro páginas de doble cara y fuente de 12 puntos
Aviso de modificación
La Ley ordena que un plan de salud grupal o emisores de seguros (grupales o individuales) notifiquen una modificación importante de la cobertura (como se define en el artículo 102 de la ley ERISA), con al menos 60 días de anticipación, si alguno de los cambios en la cobertura no se refleja en el SBC proporcionado más recientemente. El aviso debe entregarse a los inscritos (o, en el mercado individual, a los titulares de pólizas), como máximo, 60 días antes de la fecha en que dicho cambio entrará en vigencia si no se refleja en el SBC más reciente proporcionado y no afecta una renovación o reemisión de la cobertura.
Esta disposición exige que los planes y emisores notifiquen con al menos 60 días de anticipación cualquier modificación importante que cambiaría el contenido del SBC. Esto se aplica únicamente a los cambios de mitad de año y no afecta los cambios realizados en relación con una renovación o reemisión. El aviso de modificación puede consistir en un nuevo SBC o un aviso específico que detalla el cambio.
Para obtener más información
- FAQs about affordable care act implementation (Part 30)
- CMS FAQ: Additional FAQs on the SBC related to rate filing and QHP certification
- Final Rule: SBC and uniform glossary
- SBC: the basics
- SBC: preguntas frecuentes
- UnitedHealthcare large group SBC employer guide
- UnitedHealthcare small group SBC employer guide
- UMR SBC employer guide
- Health plan of Nevada/Sierra Health and Life SBC employer guide
- Oxford Health Plan SBC employer guide
- Summary: SBC and uniform glossary – final rule
- Uniform glossary
- Formulario para proveedores sobre exclusiones de farmacia
- Formulario sobre exclusiones de atención para trastornos por consumo de sustancias, de salud mental y de salud conductual
- CCIIO: SBC and uniform glossary
- Healthcare.gov