Índice de pérdidas médicas
Resumen
Requisito de la presentación de informes del plan de salud
Esta disposición exige que las compañías de seguros informen los costos del plan con el fin de calcular el índice de pérdidas médicas de las compañías de seguros (el porcentaje de los dólares de las primas de seguro gastados en reembolso de servicios clínicos y actividades para mejorar la calidad de la atención médica).
Las compañías de seguros de grupos grandes deben gastar, al menos, un 85 por ciento del dinero de las primas en reclamaciones y actividades para mejorar la calidad de la atención médica. Las compañías de seguros individuales y de grupos pequeños deben gastar, al menos, un 80 por ciento del dinero de las primas en reclamaciones y actividades para mejorar la calidad de la atención médica.
Los cálculos estarán basados en la experiencia total del emisor para cada estado en el que este tenga licencia. Se incluirán en los cálculos las actividades relacionadas con los costos médicos que se fundamenten en la medicina basada en pruebas y que mejoran la calidad de la atención médica. Se considerarán administrativas las actividades destinadas principalmente a controlar o mantener costos.
Se realizarán ajustes para lo siguiente:
- Prevención de la desestabilización del mercado
- Compañías de seguro con bajo volumen en un estado
- Nuevos planes con más del 50 por ciento de la prima del estado en el nuevo plan
- Planes Mini-med y para expatriados
Requisito de reembolso
A partir de ago. de 2012, los planes de salud deben ofrecer reembolsos a los asegurados si su índice de pérdidas médicas (el porcentaje de las primas gastadas en reembolso de servicios clínicos y actividades para mejorar la calidad de la atención médica) no cumple con los estándares mínimos para un año de plan determinado.
Aspectos básicos del MLR
- La disposición sobre el índice de pérdidas médicas (MLR, por sus siglas en inglés) se aplica únicamente a empresas de seguros de salud individuales y grupales totalmente asegurados.
El MLR no se aplica a empresas autofinanciadas (ASO). - En general, el MLR se determina solo para productos médicos.
El MLR no se aplica a los beneficios exceptuados por la ley HIPAA, como los servicios dentales, de la vista o de discapacidad independientes. - El cálculo del MLR se realiza en un conjunto total de grupos y personas según la entidad de seguro legal que suscribe la empresa, el estado de emisión del contrato y el tamaño del grupo, según lo determinado por la definición de grupos del MLR que se basa en la cantidad total promedio de empleados (ATNE, por sus siglas en inglés).
El MLR no está determinado por el tradicional "bloque de empresas" ni a nivel del asegurado. - La definición del tamaño del grupo está basada en la determinación del ATNE, que incluye a todos los empleados a tiempo completo, tiempo parcial y temporales para un año calendario determinado.
El tamaño del grupo del MLR no depende de los empleados elegibles o inscritos.