Tarifa del Patient-Centered Outcomes Research Institute

La Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA, por sus siglas en inglés) (la Ley) impone una nueva tarifa del Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI), anteriormente "tarifa de investigación de efectividad comparativa", a los patrocinadores de planes y emisores de pólizas individuales y grupales. El primer año de la tarifa fue de $1 por vida cubierta por año; en el segundo año, la tarifa se ajustó a $2 por vida cubierta. Desde entonces, la tarifa se ha indexado al gasto nacional en salud. Finaliza en 2019. Para los años de póliza y los años del plan que finalizan después del 30 de sep. de 2017 y antes del 1 de oct. de 2018, la tarifa es de $2.39 por miembro por año.

El 6 de dic. de 2012, el Servicios de Impuestos Internos publicó una norma definitiva (77 Fed. Reg. 22691) que dispone indicaciones sobre el cálculo de la tarifa del Patient-centered Outcomes Research Institute.

La tarifa comenzó a aplicarse en 2012 y finalizará en 2019.

La tarifa no se aplicará a los años de póliza o del plan que finalicen después del 30 de sep. de 2019.

Las tarifas cobradas se contribuirán al Patient-Centered Outcomes Research Trust Fund que financiará la investigación de efectividad comparativa. La investigación evaluará y comparará los resultados de salud y la efectividad clínica, los riesgos y los beneficios de dos o más tratamientos o servicios médicos.

Según la norma definitiva del IRS, los emisores y los patrocinadores del plan son responsables de pagar la tarifa, que el IRS trata como un impuesto sobre el consumo. Se debe presentar una declaración de impuestos federales sobre el consumo (formulario 720) en el que se informe la responsabilidad por la tarifa antes del 31 de julio del año calendario inmediatamente posterior al último día del año del plan.

Como emisor de pólizas de seguro de salud específicas, UnitedHealthcare es responsable de presentar el formulario 720 y pagar la tarifa del PCORI requerida en el caso de una cobertura totalmente asegurada. La tarifa nominal del PCORI se incluirá en la prima. Como patrocinador del plan, los clientes autofinanciados deben completar el formulario 720 y pagar la tarifa directamente al IRS

(los clientes autofinanciados que tengan preguntas sobre la presentación de declaraciones de los impuestos sobre el consumo deben consultar con su asesor fiscal).

• Según la estructura legal del PCORI, tanto la póliza médica totalmente asegurada como la HRA autofinanciada están sujetas a la tarifa del PCORI.
  • Como emisor de pólizas de seguro de salud específicas, UnitedHealthcare es responsable de pagar la tarifa del PCORI en el caso de una cobertura totalmente asegurada.
    
  • Como patrocinador de una HRA autofinanciada, nuestro empleador-cliente (u otro patrocinador del plan) es responsable de pagar la tarifa del PCORI en nombre de la HRA autofinanciada.
    
  • Es decir, la tarifa del PCORI se paga dos veces en esta situación: una vez por el emisor del seguro de salud y otra vez por el patrocinador del plan autofinanciado. Esta cuestión ha sido denominada la "cuestión del doble cómputo". Los patrocinadores de las HRA autofinanciadas (que también tienen una póliza médica totalmente asegurada, pero ninguna otra cobertura médica autofinanciada) cuentan solo las cuentas del participante, por lo que se tratan como si cubriera una sola vida (el patrocinador del plan no está obligado a contar a los cónyuges u otros dependientes). El emisor del seguro de salud tendrá un recuento de membresía diferente para el plan totalmente asegurado que el empleador o patrocinador que presenta la tarifa para la HRA autofinanciada.
• El IRS brinda asistencia para el "doble cómputo" cuando el plan médico principal y la HRA se autofinancian y comparten el mismo año del plan. En ese caso, ambos planes autofinanciados se tratan como un acuerdo autofinanciado, y la tarifa del PCORI solo se paga una vez. Esta norma se conoce como "múltiples acuerdos autoasegurados que mantiene el mismo patrocinador del plan". Se aplica cada vez que el patrocinador de un plan tiene más de un plan autofinanciado con el mismo año del plan. La asistencia en virtud de esta norma también está disponible para patrocinadores de planes autofinanciados con planes de beneficios de farmacia autofinanciados u otros planes sujetos al PCORI.
• Si el patrocinador del plan solo mantiene una FSA o HRA y no ofrece otra cobertura médica autofinanciada, el patrocinador del plan puede tratar la cuenta de cada participante como si cubriera una sola vida (el patrocinador del plan no está obligado a contar a los cónyuges u otros dependientes).

La tarifa es igual al número promedio de vidas cubiertas para el año de la póliza multiplicado por el importe en dólares correspondiente.

• Año 1: $1 por miembro por año (los años de la póliza o del plan después del 30 de sep. de 2012 y antes del 1 de oct. de 2013).
• Año 2: $2 por miembro por año (los años de la póliza o del plan después del 30 de sep. de 2013 y antes del 1 de oct. de 2014).
• Año 3: $2.08 por miembro por año (los años de la póliza o del plan después del 30 de sep. de 2014 y antes del 1 de oct. de 2015).
• Año 4: $2.17 por miembro por año (los años de la póliza y del plan después del 30 de sep. de 2015 y antes del 1 de oct. de 2016).
• Año 5: $2.26 por miembro por año (los años de la póliza y del plan después del 30 de sep. de 2016 y antes del 1 de oct. de 2017).
• Año 6: $2.39 por miembro por año (los años de la póliza y del plan después del 30 de sep. de 2017 y antes del 1 de oct. de 2018).

La tarifa no se aplicará a los años de póliza o del plan que finalicen después del 30 de sep. de 2019.

El IRS propuso cuatro métodos para determinar la cantidad promedio de vidas cubiertas. Los emisores deben utilizar el mismo método de manera uniforme durante cualquier año y el mismo método para todas las pólizas sujetas a la tarifa (UnitedHealthcare es responsable de pagar la tarifa del PCORI requerida en el caso de una cobertura totalmente asegurada).

• Recuento real: cuenta la cantidad total de vidas cubiertas para cada día del año de la póliza y divídela por la cantidad de días de un año.

• Método de recuento en un momento determinado: cuenta la cantidad de miembros en un solo día (o días si coincide para cada trimestre) durante un trimestre y divide el total por la cantidad de fechas en las que se realizó un recuento. La fecha utilizada para cada trimestre debe ser la misma (es decir, el primer día, el último día).

• Método de meses del miembro de la NAIC: el emisor determina la cantidad promedio de vidas cubiertas en función de los meses del miembro informados a la National Association of Insurance Commissioners (NAIC) en el anexo de atención médica suplementaria para el año calendario. La cantidad promedio de vidas vigentes para el año calendario es igual a los meses del miembro divididos por 12.

• Método de formulario estatal: este método es para emisores que no están obligados a presentar el anexo de la NAIC. Estos emisores pueden determinar la cantidad de vidas cubiertas utilizando un formulario que se presenta en el estado de domicilio del emisor, si el formulario informa la cantidad de vidas cubiertas de la misma manera que el anexo suplementario de la NAIC.

Los planes autofinanciados pueden determinar la cantidad promedio de vidas cubiertas utilizando cualquiera de los siguientes que se mencionan más abajo. Del mismo modo que los planes totalmente asegurados, los patrocinadores de planes deben utilizar el mismo método de manera uniforme durante cualquier año y el mismo método para todas las pólizas sujetas a la tarifa

• Recuento real: cuenta el total de vidas cubiertas para cada día del año del plan y divídelo por la cantidad de días del año del plan.

• Recuento en fechas determinadas: cuenta la cantidad total de vidas cubiertas en un solo día de un trimestre (o más de un día) y divide el total por la cantidad de fechas en las que se realizó un recuento (la fecha o las fechas deben ser las mismas para cada trimestre).

  • Recuento según un factor en un momento determinado: en el caso de la cobertura individual, determina la suma de (1) la cantidad de participantes con cobertura individual y (2) la cantidad de participantes con cobertura distinta a la individual multiplicado por 2.35.

• Método del formulario 5500: para la cobertura individual, determina la cantidad promedio de participantes sumando la cantidad total de participantes al comienzo del año del plan y la cantidad total de participantes al final del año del plan como se informa en el formulario 5500 y divide el resultado por 2. En el caso de los planes con cobertura individual y de otro tipo, la cantidad promedio de vidas totales es la suma del total de participantes cubiertos al principio y al final del año del plan, como se informa en el formulario 5500.

Según la norma definitiva, si el patrocinador de un plan autofinanciado tiene más de un plan autofinanciado (p. ej., uno para servicios médicos, otro para farmacia), puede tratarlos como un solo plan autofinanciado para los fines de esta tarifa para evitar el doble recuento de los miembros. Esta norma de recuento especial solo se aplica a los planes autofinanciados en la norma propuesta.

• Si el patrocinador del plan solo mantiene una cuenta de gastos flexible o un acuerdo de reembolso de salud, el patrocinador del plan puede tratar la cuenta de cada participante como si cubriera una sola vida. (el patrocinador del plan no está obligado a contar a los cónyuges u otros dependientes).
• Si la FSA o HRA está patrocinada por un patrocinador del plan que también tiene un plan de salud autofinanciado aplicable (que no es una FSA ni una HRA), los dos acuerdos pueden tratarse como un solo plan.

La tarifa se aplica a ciertas pólizas de "seguro de salud específico" e incluye pólizas médicas, pólizas exclusivas para jubilados, cualquier póliza de seguro de salud o contra accidentes (incluida una póliza en virtud de un plan de beneficios de salud grupal) que se emita para personas que residen en los Estados Unidos. No se incluye lo siguiente:

• "Beneficios exceptuados", según la definición de la ley HIPAA, como planes dentales o de la vista independientes
• Programas de asistencia al empleado (EAP, por sus siglas en inglés) o programas de bienestar
• Planes de FSA, cuando cumplen con la prueba de beneficios exceptuados
• HRA, cuando cumple con la prueba de beneficios exceptuados
• Cuentas de ahorros de salud
• Cobertura para expatriados (aquellos que trabajan fuera de los Estados Unidos y sus cónyuges y dependientes)
• Exceso de siniestralidad, en cuyo caso el emisor es responsable de todas las pérdidas que superen un importe específico y el patrocinador del plan conserva su responsabilidad por las pérdidas
• Pólizas de reaseguro de indemnización, en cuyo caso la compañía reaseguradora acepta todo o parte del riesgo de pérdida en virtud de la póliza, y la compañía emisora conserva su responsabilidad por las vidas cubiertas
• Medicare
• Medicaid
• Programa de seguros médicos infantiles
• TRICARE
• Programas de salud no asegurados para miembros (cónyuges o dependientes) de las Fuerzas Armadas o veteranos
• Servicios y programas de salud para los pueblos indígenas reconocidos a nivel federal en virtud de la Ley de Mejora de la Atención Médica de los Pueblos Indígenas