Paridad en la salud mental
Resumen
Las normas definitivas (las Normas) que implementan la Ley de Paridad en Salud Mental y Equidad en Adicciones (MHPAEA, por sus siglas en inglés) de 2008 comenzaron a aplicarse el primer día del año del plan a partir del 1 de julio de 2014.
Los planes de salud individuales y grupales que brindan beneficios médicos/quirúrgicos (M/S, por sus siglas en inglés) y beneficios de salud mental/para trastornos por consumo de sustancias (MH/SUD, por sus siglas en inglés) pueden no aplicar requisitos financieros (deducibles, coseguro, copagos, gastos máximos de bolsillo, etc.) o límites de tratamiento (límites de días o visitas, etc.) a los beneficios MH/SUD que sean más restrictivos que los requisitos financieros o los límites de tratamiento que se aplican a los beneficios M/S.
Las leyes de paridad en salud mental abordan los límites de paridad en dos categorías amplias y aplican estándares diferentes a cada una, como se describe a continuación.
1. Requisitos financieros o limitaciones cuantitativas del tratamiento (QTL, por sus siglas en inglés). Los QTL son límites a los beneficios que sean de tipo numérico por naturaleza, como los límites a la cantidad de visitas.
Por ejemplo, entre los requisitos financieros, se incluyen los siguientes:
- Deducibles
- Coseguro o copagos
- Penalidades por falta de autorización previa
- Gasto máximo de bolsillo
- Se excluyen los límites anuales y de por vida en dólares
Entre algunos ejemplos de QTL, se incluyen los siguientes:
- Límites de visitas y días
- Límites de tratamientos y episodios
2. Las limitaciones de tratamiento no cuantitativas (NQTL, por sus siglas en inglés) son límites al alcance o a la duración de los beneficios del tratamiento y no se expresan en números. Algunos ejemplos incluyen lo siguiente:
- Estrategias de gestión médica (p. ej., autorización previa, revisión concurrente, revisión retrospectiva, criterios de necesidad médica)
- Exclusiones o limitaciones experimentales o de investigación
- Diseño del formulario
- Metodologías de admisión y de reembolsos de la red (dentro y fuera de esta)
- Requisitos de la terapia escalonada
- Restricciones basadas en ubicación geográfica, tipo de proveedor o especialidad
Se realizan pruebas de paridad financiera en la clasificación del plan médico (o subclases permitidas) para determinar el tipo de costo compartido y el nivel máximo de costo compartido que estaría en paridad con los beneficios de salud conductual de una clasificación similar. Las leyes de paridad en salud mental exigen que las pruebas se realicen para cada tipo de requisito financiero (limitaciones de tratamiento cuantitativo) por separado para cada clasificación de beneficios.
Las siguientes seis clasificaciones se utilizarán para fines de pruebas de paridad en salud mental:
- Paciente internado/dentro de la red
- Paciente internado/fuera de la red
- Paciente ambulatorio/dentro de la red
- Paciente ambulatorio/fuera de la red
- Medicamentos con receta
- Servicios de emergencia
Las leyes de paridad en salud mental mantienen este esquema de clasificación y formalizan un puerto seguro previamente aprobado que permite que los planes dividan aún más las categorías de clasificación de pacientes ambulatorios en dos subcategorías:
- Visitas al consultorio
- Todos los demás artículos y servicios para pacientes ambulatorios ("todos los demás")
Los límites de tratamiento financiero para los servicios MH/SUD en virtud de un plan no pueden ser más restrictivos que los límites financieros "predominantes" (al menos el 50 por ciento) que se aplican a "sustancialmente todos" (al menos dos tercios) de los beneficios M/S del plan. Esto requiere una comparación del tipo y del importe de costo compartido aplicable a los beneficios M/S en virtud de un plan con el tipo y el importe de costo compartido aplicable a los beneficios MH/SUD en virtud del plan.