¿Qué son los planes de seguro de salud HMO, PPO, EPO, POS y HDHP?
Si tienes seguro de salud o solo estás buscando cobertura, es probable que te hayas encontrado con el término "red" o "red de proveedores". Es posible que hayas visto acrónimos como "HMO", "PPO", "EPO", "POS" o "HDHP", pero puede que no esté completamente claro cómo elegir uno en lugar de otro cambia el acceso a la atención médica y puede afectar los costos de bolsillo.
¿Qué seguro es más asequible? ¿Qué plan de seguro de salud es el indicado para ti? Para muchas personas que obtienen su seguro de salud a través de su empleador, todo se reduce a las opciones disponibles si hay más de una.
Preguntas frecuentes sobre los planes de salud
Explora estas preguntas frecuentes para obtener más información sobre los diferentes tipos de planes de salud y cómo funcionan.
Estos son acrónimos frecuentes para diferentes tipos de planes. Repasemos su significado.
- HMO en inglés significa “organización para el mantenimiento de la salud”. Este nombre proviene del objetivo general de este tipo de plan: ayudar a mantener tu salud.
- PPO es el acrónimo en inglés para “organización de proveedores preferidos”. El nombre hace referencia a su red de proveedores PPO contratados. Con este tipo de plan, hay proveedores preferidos que pueden ofrecer atención al costo de bolsillo más bajo (en comparación con los proveedores fuera de la red).
- EPO significa “organización de proveedores exclusivos”. Se refiere a la regla de este tipo de plan que exige que los miembros reciban atención dentro de la red de proveedores selectos del plan. Si recibes atención fuera de la red EPO, probablemente, tengas que pagar el costo total de esa visita.
- POS significa “plan de punto de servicio”. Con este tipo de plan, cada vez que necesites atención médica (el momento o “punto” del servicio), puedes elegir atención de la red y permitir que tu proveedor de atención primaria administre tu atención, o puedes decidir salir de la red y buscar atención de un médico que elijas.
- HDHP significa “plan de salud con deducible alto”. Es un tipo de plan de seguro de salud que ofrece primas más bajas a cambio de costos de bolsillo más altos. Con los HDHP, pagarás menos cada mes, pero más cuando recibas atención en comparación con otros planes de salud.
Una red puede estar formada por médicos, hospitales y otros proveedores y centros de atención médica que han acordado ofrecer tarifas negociadas por servicios a los asegurados de ciertos planes de seguro de salud.
Generalmente, se crean redes para ayudar a mantener bajos los costos tanto para ti, el cliente que utiliza el plan de seguro de salud, como para la propia compañía de seguros. Al negociar las tarifas de los servicios, la compañía de seguros puede mantener bajos sus costos y puede ofrecerte costos de bolsillo más bajos.
Debes conocer cuatro tipos básicos de redes: HMO, PPO, EPO y POS. Es útil compararlos en algunas categorías clave.
Nota: Si bien, en esta página, utilizamos términos y definiciones habituales, ten en cuenta que los términos y definiciones pueden variar según la compañía de seguros.
Todo el mundo busca algo un poco diferente en su seguro de salud, por lo que esta es realmente una pregunta que debes responder tú mismo. Sin embargo, estos son algunos consejos que puedes tener en cuenta:
- Antes de comenzar a buscar, toma nota de lo que quieres y necesitas en cuanto a tu red de proveedores y beneficios. Además, haz una lista de los médicos u hospitales a los que deseas acceder. Ten esa información a mano mientras eliges un plan.
- Verifica las redes que estás considerando para médicos, hospitales y farmacias cerca de ti antes de tomar cualquier decisión, en especial si el fácil acceso a la atención es importante.
- Si tu médico ya está dentro de la red, o si eres flexible en cuanto a dónde recibes atención y puedes recibirla, sin problemas, dentro de la red, elegir un HMO o EPO puede implicar un costo menor para ti cada mes.
- Si necesitas la libertad de salir de una red reducida y aun así obtener algunos beneficios de tu cobertura, considera los PPO o un plan POS más flexible.
Compara los planes HMO, PPO, EPO y POS
| Planes HMO | Planes PPO | Planes EPO | Planes POS | |
|---|---|---|---|---|
| Generalidades | Generalmente, los planes HMO exigen que elijas un proveedor primario o médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) dentro de la red del plan HMO. Este proveedor te derivará a otros proveedores de la red según sea necesario. Las primas suelen ser más bajas debido a la red definida que puede ayudar a controlar los costos. Estos planes también pueden ofrecer opciones con deducible bajo o sin deducible. |
Los planes PPO tienden a brindarte más flexibilidad para elegir los proveedores que prefieres visitar para recibir atención. Si eliges un proveedor fuera de la red, probablemente, pagarás más. Las primas tienden a ser más altas y suelen incluir un deducible. |
Por lo general, los planes EPO te permiten consultar a cualquier proveedor dentro de la red que elijas. No es necesario que elijas un médico de atención primaria ni que obtengas una derivación para consultar a un especialista. Estos planes no ofrecen beneficios fuera de la red. |
Los planes POS suelen exigir que obtengas derivaciones para consultar a especialistas. La mayoría de los planes tendrán cierta cobertura para atención fuera de la red, a menudo con un copago más alto. |
| Detalles de los médicos o proveedores | Los proveedores o médicos trabajan para la HMO o tienen contratos por tarifas fijas. |
Las redes incluyen proveedores y centros que han negociado tarifas más bajas en los servicios que brindan. Los planes de salud PPO tienen acceso a esas tarifas negociadas. | A los médicos y centros que participan en un EPO se les paga por servicio. No trabajan para la compañía de seguros del EPO ni tienen contrato con ella por una tarifa fija. En cambio, han negociado tarifas más bajas para los servicios que prestan a los miembros del plan. |
Los proveedores de la red han negociado tarifas de servicios médicos para miembros con un plan de salud POS. |
| Atención dentro de la red versus atención fuera de la red | Para la mayoría de los planes, debes utilizar centros de atención médica o médicos dentro de la red HMO. Por lo general, la atención fuera de la red se permite solo en casos de emergencia. |
Cuando eliges un proveedor dentro de la red, es posible que tengas costos de bolsillo más bajos que si eliges proveedores fuera de la red. La atención fuera de la red suele estar incluida en el plan de beneficios, pero puede tener un nivel reducido de cobertura y beneficios. |
Puede restringir tu cobertura a la atención dentro de la red del plan. |
Por lo general, cubre los servicios de atención dentro de la red del plan. |
| Derivaciones | Con la mayoría de los planes, deberás elegir un PCP. Este PCP es tu principal contacto de atención médica, y la atención, a menudo, se coordina a través de él. Puede que necesites obtener una derivación de tu PCP para consultar a un especialista. | Es menos probable que necesites elegir un PCP y que requieras una derivación para consultar a un especialista. Pero algunos planes pueden exigirlo, así que verifica los requisitos de la red para comprender los detalles de tu plan. | Es menos probable que te exijan tener un PCP u obtener una derivación para consultar a un especialista. Por lo general, puedes recibir atención de cualquier proveedor dentro de la red del plan. | A menudo, un PCP coordinará toda tu atención médica. Necesitarás derivaciones de tu PCP para consultar a un especialista o recibir atención fuera de la red. |
| Aprobaciones previas | Es posible que necesites obtener aprobación anticipada antes de que se te brinden ciertos servicios médicos. En muchos casos, la aprobación previa se manejará a través de tu PCP, si tienes uno. | Casi todas las redes requieren aprobaciones previas para algunos servicios médicos. Como un plan PPO brinda más libertad para elegir a tus proveedores preferidos, es posible que necesites obtener más aprobaciones previas. |
Es más probable que se necesiten aprobaciones previas antes de recibir ciertos servicios de atención médica, porque no es necesario que tengas un PCP que supervise tu atención. |
Algunos servicios de atención médica necesitarán aprobación previa. Sin embargo, si tienes un PCP, a menudo, se encargará de las aprobaciones previas por ti. |
Lee más sobre los planes HMO, PPO, EPO y HDHP
Planes HMO
Si estás considerando un plan de seguro de salud HMO, es bueno saber que, por lo general, necesitarás recibir atención de proveedores dentro de la red HMO para poder utilizar los beneficios de tu plan y obtener derivaciones de tu médico antes de consultar a especialistas.
Planes PPO
El seguro de salud PPO es un tipo de plan que crea una red de proveedores preferidos. Es decir, obtendrás el nivel más alto de cobertura cuando elijas recibir atención de proveedores en la red del plan.
Planes EPO
Con los planes EPO, es probable que pagues deducibles más altos y pagos mensuales más bajos en comparación con otros tipos de planes, y es posible que no necesites derivaciones antes de recibir atención, siempre que elijas proveedores dentro de la red EPO.
Planes HDHP
¿Estás considerando un plan de seguro de salud HDHP? Con este tipo de plan, es habitual pagar primas más bajas a cambio de costos de bolsillo más altos. Por lo tanto, pagarías menos cada mes, pero más cuando recibas atención, en comparación con otros planes.
Planes POS
Un plan de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) es un plan de seguro de salud que se asocia con un grupo de clínicas, hospitales y médicos para brindar atención. Con este tipo de plan, pagarás menos de tu bolsillo cuando recibas atención dentro de la red del plan. A menudo, los planes POS requieren coordinación con un proveedor de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) para el tratamiento y las derivaciones.
¿Necesitas cobertura de salud ahora?
El seguro de salud a corto plazo respaldado por Golden Rule Insurance Company puede ser la solución rápida y flexible que necesitas para obtener una cobertura temporal. Proporciona acceso a grandes redes de proveedores a nivel nacional a través de UnitedHealthcare, y la cobertura puede estar disponible al día siguiente en muchos casos.
Más contenido relacionado: