Audiencia administrativa

Si apela un servicio denegado y el servicio vuelve a ser denegado, puede solicitar una audiencia administrativa. Puede compartir información sobre su caso con un juez de derecho administrativo que tome una decisión sobre si los servicios deben ser aprobados o no.

Determinación adversa de beneficios

Una determinación adversa de beneficios significa cualquiera de los siguientes:

• La denegación o autorización limitada de un servicio solicitado;
• la reducción, la suspensión o la terminación de un servicio autorizado previamente;
• La falta de prestación de servicios o de actuación oportuna;
• La denegación de la solicitud de designación de “buena causa”;
• El hecho de que el Contratista no actúe dentro de los plazos para la resolución y notificación de apelaciones y quejas;
• La denegación de la solicitud de un Participante para disputar una responsabilidad financiera;
• En un área rural, con solo una organización de atención administrada, rechazo de la solicitud del inscrito para recibir servicios fuera de nuestra red.

Apelación

La revisión de una determinación adversa de beneficios.

Solicitud

Un pedido formal de beneficios a la agencia, que se realiza por escrito y está firmado por el solicitante u otra persona que actúa en nombre del solicitante. La solicitud se puede recibir por correo, teléfono, fax, en persona o electrónicamente.

Behavioral Health Services Only (BHSO)

El plan BHSO solo cubre servicios de salud mental y trastorno por consumo de sustancias (tratamiento con alcohol y drogas). Los miembros pueden recibir sus servicios de salud física de otra manera, como Medicare, seguro de salud privado o Indian Health Centers.

Certificado de cobertura

Una descripción de su cobertura y beneficios de atención médica. El manual para miembros es su certificado de cobertura.

Recurso contable

Un recurso que es contable cuando se determina la elegibilidad de recursos.

Anulación de la certificación

Pérdida de elegibilidad para participar como proveedor de Medicaid o de una licencia para administrar un centro médico autorizado por el Departamento de Salud y Hospitales (DHH en inglés).

Departamento de Servicios Sociales y de Salud (DSHS en inglés)

DSHS es la agencia del estado de Washington responsable de proporcionar una amplia gama de servicios sociales y de atención médica, incluidos, entre otros: Administración de apoyo a largo plazo y para personas mayores, administración de discapacidades del desarrollo y administración de salud conductual.

Dependiente

Una persona que constituye una responsabilidad financiera para un miembro de la unidad de ingresos. Ejemplo: Es una persona que podría considerarse un dependiente tributario, si se declara un impuesto sobre la renta.

Formulario de medicamentos

Una lista de medicamentos recetados aprobados desarrollados por la Autoridad Sanitaria de Washington. El formulario de medicamentos también se denomina Lista de medicamentos preferidos (PDL).

Emergencia

Manifestación aguda e incipiente de un síntoma o síntomas, incluyendo dolor intenso, que podría llevar a una persona prudente, no especializada en la materia, que actúa de manera razonable, a pensar que existe una afección que requiere atención médica de inmediato y que la falta de esa atención podría tener como resultado el deterioro grave de las funciones corporales o la insuficiencia grave de un órgano o parte del cuerpo, o que pondría en grave peligro la salud de la persona.

Fraude

Un engaño o tergiversación intencional realizada por una persona (persona o entidad) con el conocimiento de que el engaño podría resultar en algún beneficio no autorizado para sí mismo o para otra persona. Incluye cualquier acto que constituya fraude según las leyes federales y estatales correspondientes.

Justificativo válido

Un motivo aceptable para aplazar el requisito de cooperar con determinados factores de elegibilidad.

Reclamo

Su declaración de descontento con cualquier parte de su atención. Un reclamo puede presentarse por vía telefónica o por escrito, y debe ser presentado directamente al proveedor del plan.

Autoridad de cuidado de la salud (HCA en inglés)

La agencia estatal de Washington responsable de administrar Washington Apple Health (Medicaid), Apple Health Expansion y otros programas de salud estatales.

Ingreso

Una ganancia o beneficio recurrente medido en términos monetarios.

Paciente internado

Paciente hospitalizado por una noche o más tiempo en un centro de atención médica que recibe servicios cubiertos.

Tutor legal

Una persona a quien se le ha otorgado la custodia de un menor a través de una orden judicial.

Programa de beneficios de maternidad

Los beneficios de Apple Health (Medicaid) incluyen beneficios por maternidad, servicios de apoyo por maternidad y gestión de casos por maternidad. Los miembros de Apple Health (Medicaid) y Apple Health Expansion que se queden embarazadas deben notificar a la Autoridad Sanitaria de Washington (HCA) y a UnitedHealthcare Community Plan, para solicitar la cobertura de Apple Health para las personas embarazadas. La HCA determina la elegibilidad para el programa.

Medicaid

Programa estatal de seguro de salud para personas de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad. Los programas pueden variar según el estado. Si desea obtener información sobre los programas de Washington Apple Health (Medicaid), visite https://www.hca.wa.gov/apple-health.

Medicare

Programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años, personas con discapacidades o con enfermedad renal en etapa terminal. La elegibilidad para Medicare no está basada en el ingreso, y la cobertura básica es la misma en cada estado.

Miembro

Una persona elegible inscrita en Apple Health (Medicaid) o en Apple Health Expansion con UnitedHealthcare Health Plan. El miembro también puede denominarse “inscrito”.

Paciente ambulatorio

Atención médica o tratamiento que no requiera pasar la noche en un hospital o centro médico.

Proveedor de atención primaria (PCP en inglés)

Su PCP es el médico que usted consulta para la mayor parte de su médico. Su PCP puede ser un médico de familia o médico de cabecera, internista, pediatra, médico naturóptico u otro proveedor aprobado por UnitedHealthcare Community Plan. 

Proveedor

Un profesional de atención médica (como un médico, enfermero, internista, etc.) o un centro médico (como un hospital, una clínica, etc.).

Recertificación

Revisión periódica de los ingresos y la elegibilidad de su familia.

Área de cobertura

Área geográfica a la que United Healthcare Community presta servicio para Apple Health (Medicaid) y Apple Health Expansion.

Especialista

Un proveedor especializado en un ámbito de la medicina, por ejemplo, un cardiólogo o un neurocirujano.

Cónyuge

Una persona legalmente casada con otra o que, sin tener una relación legal, se presenta ante la comunidad como el marido o la mujer.

Tercero

Una persona, institución, corporación o agencia que es responsable de toda o parte de la asistencia médica proporcionada en virtud del Plan Estatal de Medicaid.

Washington Apple Health (Medicaid)

Apple Health (Medicaid) proporciona atención médica integral gratuita o de bajo costo a adultos, familias, personas con discapacidades, niños menores de 19 años, niños en cuidado de acogida y personas embarazadas que cumplen con los requisitos de ingresos y elegibilidad.

Apple Health Expansion proporciona atención médica integral gratuita o de bajo costo a adultos de 19 años o más que cumplen con los requisitos de ingresos y no califican para otros programas de Apple Health según el estado de inmigración.

Washington Healthplanfinder

Washington Healthplanfinder es el sitio web para encontrar, comparar e inscribirse en un plan de salud que se ajuste a sus necesidades y presupuesto. Para obtener más información sobre Apple Health o para inscribirse, visite: wahealthplanfinder.org o llame al 1-855-WAFINDER (1-855-923-4633) TTY/TTD 1-855-627-9604.

Residente de Washington

Una persona que reside físicamente y mantiene su residencia en el estado de Washington. Para ser elegible para Washington Apple Health, debe ser residente de Washington. Para ser considerado un residente de Washington, los miembros que están temporariamente fuera del estado por cualquier motivo:

• tal vez deban demostrar su intención de regresar al estado de Washington; y
• no pueden estar fuera del estado de Washington por más de tres meses calendario consecutivos.

Los niños dependientes que asisten a instituciones educativas fuera del estado pueden ser considerados residentes si están fuera del estado durante el año escolar, siempre que su residencia principal sea en el estado de Washington y regresen durante las vacaciones. Es posible que a los niños dependientes que asisten a instituciones educativas fuera del estado se les exija que aporten pruebas de que pagan matrículas para estudiantes fuera del estado, votan en Washington y declaran impuestos a las ganancias usando una dirección en Washington.

La residencia puede ser una casa de su propiedad o que está comprando o alquilando, un refugio u otro lugar físico en el que permanezca en lugar de una casa, o la casa de otra persona.