¿Qué es una explicación de beneficios?
Una explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB) es una declaración de una compañía de seguros que describe los costos involucrados en las visitas a su médico o clínica. En resumen, es una declaración para informarle que se ha presentado una reclamación, junto con los detalles de los costos.
Una EOB es diferente de una factura. Su propósito es informarle qué costos ha pagado su seguro y qué debe pagar usted, el paciente. Su proveedor médico le enviará una factura por separado por su monto, que debe coincidir con lo que figura en su EOB.
¿Cómo lee una EOB?
Aunque puede haber mucha información y terminología, una EOB no tiene que ser abrumadora. Una vez que se familiarice con los términos y la disposición, su EOB puede ser una manera práctica de hacer un seguimiento de sus gastos de salud y cobertura.
Una EOB generalmente incluye:
- tu nombre
- La información de su plan, incluido el nombre y la identificación de miembro
- El médico, profesional de la salud o centro que proporcionó los servicios
- Un número de reclamación y estado
- La descripción del/de los servicio(s) y la fecha en que se proporcionó
- Costo total de servicio(s)
- Cuánto pagó su plan de seguro médico
- Costos que su plan de salud no cubrió
- Cualquier monto que podría haberse pagado de una HRA
- Lo que debe
- Información adicional, como un glosario de términos médicos, cómo encontrar su EOB en línea y dónde llamar si tiene preguntas
- Algunas EOB también muestran gastos de bolsillo que cuentan para su deducible
¿Por qué es importante una EOB?
Una EOB es una herramienta que puede ayudarle a comprender mejor cómo funciona su seguro. Esto puede ayudarlo a sentirse seguro al tomar decisiones sobre su plan y atención.
Las EOB pueden ser útiles para hacer un seguimiento de sus costos de atención médica, encontrar errores de facturación, comprender lo que cubre su plan y para la documentación fiscal. Con el tiempo, puede comenzar a ver patrones que pueden ayudarlo a decidir si su plan de seguro es adecuado para sus necesidades.
¿Qué sucede si encuentro un error en mi EOB?
Si encuentra una discrepancia entre su EOB y la factura de su proveedor, primero verifique dos veces algunas posibilidades:
- Se traspasó un saldo anterior
- Se realizó un pago entre el momento en que se envió la EOB y la factura. Esto significa que la EOB no muestra los costos reales.
- La factura se le envió antes de que su compañía de seguros pagara. En este caso, podría esperar a que su compañía procese la reclamación y le envíe una factura actualizada.
A veces, consultar a un proveedor fuera de la red está fuera de su control. Por ejemplo, la atención de emergencia o un proveedor fuera de la red está involucrado en su atención sin su elección. En este caso, la Ley Federal de No Sorpresas o la ley estatal de facturación sorpresa pueden protegerlo de pagar más que su copago, coseguro o deducible.
Una vez que haya revisado esos errores comunes, llame a su médico o clínica para ver si hay una explicación y solicitar una factura detallada. Luego, llame a su compañía de seguros para preguntar sobre el error. Si es necesario, puede preguntar sobre la presentación de una apelación. Asegúrese de guardar un archivo de sus EOB, factura médica y detalles de sus llamadas.
¿Cuánto tiempo debo conservar mi EOB?
Dado que las EOB pueden proporcionar valor a corto y largo plazo, es una buena idea guardar su EOB al menos hasta que reciba la factura final de su médico o clínica. Puede ser útil conservar copias impresas para referencia futura, especialmente si se enfrenta a una enfermedad crónica o una afección grave.
Comprender su EOB es un gran paso para sentirse empoderado cuando se trata de su seguro médico. Revisar regularmente sus EOB puede ayudarle a seguir siendo un participante activo en su atención médica y posiblemente evitar perder dinero debido a errores.
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