United Healthcare New Mexico Turquoise Care - Glosario

Abuso

El abuso se produce cuando proveedores o miembros hacen cosas que no siguen los buenos estándares financieros, comerciales o médicos. Esto puede dar lugar a costos innecesarios, como el pago de servicios o tratamiento que no son clínicamente necesarios. Puede resultar en servicios que no cumplen los estándares de atención médica reconocidos profesionalmente. Costos que no son necesarios por malas prácticas o gestión.

Hogar para personas mayores

Entorno de atención residencial con licencia con siete o más camas para personas mayores o con discapacidades que necesitan apoyos adicionales. Estos hogares ofrecen supervisión y atención personal adecuados para la edad y discapacidad de la persona.

Directivas anticipadas

Conjunto escrito de instrucciones sobre cómo se deben tomar las decisiones de tratamiento médico o de salud mental si usted pierde la capacidad de hacerlo solo.

Determinación adversa de beneficios

Una decisión que su plan de salud puede tomar para denegar, reducir, interrumpir o limitar sus servicios de atención médica.

Apelación

Si el plan de salud toma una decisión con la que usted no está de acuerdo, puede pedirles que la revisen. Esto se llama "apelación". Solicite una apelación cuando no esté de acuerdo con el rechazo, la reducción, la interrupción o la limitación de su servicio de atención médica. Cuando solicite una apelación a su plan de salud, recibirá una nueva decisión en un plazo máximo de 30 días. Esta decisión se denomina "resolución". Las apelaciones y los reclamos no son lo mismo.

Servicios de salud del comportamiento

Los servicios de salud conductual pueden incluir control de comportamiento, terapia y asesoramiento grupales, familiares o individuales y servicios de emergencia/crisis.

Beneficios

Un grupo de servicios de atención médica cubiertos por su plan de salud.

Coordinación de cuidados

Un servicio en el que un coordinador de atención o un administrador de atención le ayuda a organizar su información y objetivos de salud para que pueda recibir una atención más segura y eficaz. Estos servicios pueden incluir, entre otras cosas, la identificación de las necesidades de servicios de salud, la determinación del nivel de atención, el tratamiento de servicios y recursos de apoyo adicionales o la supervisión de la asistencia al tratamiento.

Administración de cuidados

Un servicio en el que un administrador de atención puede ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud mediante la coordinación de sus servicios médicos, sociales y de salud conductual, y encontrar acceso a recursos como transporte, alimentos saludables y vivienda segura.

Administrador de atención

Un profesional de la salud que puede ayudarle a alcanzar sus objetivos de salud al coordinar sus servicios médicos, sociales y de salud conductual, y encontrar acceso a recursos como transporte, alimentos saludables y vivienda segura.

Servicios de evaluación para niños

Un examen médico para controlar cómo se desarrolla un niño. Los servicios de evaluación pueden ayudar a identificar inquietudes y problemas de forma temprana. En los exámenes, se evalúa el comportamiento social/emocional, la vista y la audición, las habilidades motoras y la coordinación, las capacidades cognitivas, el lenguaje y el habla.

Queja

Descontento con su plan de salud, proveedor, atención o servicios. Comuníquese con su plan de salud y dígales que tiene una "queja" sobre sus servicios. Las quejas y apelaciones son diferentes.

Copago

 El importe que usted paga cuando recibe ciertos servicios de atención médica o una receta.

Departamento de Servicios Sociales (DSS) del condado

Agencia pública local (del condado) responsable de determinar la elegibilidad para Medicaid.

Servicios cubiertos

Servicios de atención médica que proporciona su plan de salud.

Equipo médico duradero

Ciertos artículos (como un andador o una silla de ruedas) que el médico puede indicarle que use en el hogar si tiene una enfermedad o una lesión.

Exámenes de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT en inglés)

El beneficio de Programa de Evaluación, Diagnóstico y Tratamiento Periódicos y Tempranos (EPSDT, en inglés) proporciona servicios de atención médica exhaustivos y preventivos para niños menores de 21 años que están inscritos en Medicaid.

Un beneficio de Medicaid que proporciona servicios de atención médica integral y preventiva para niños menores de 21 años que tienen Medicaid. Cuando los niños necesitan atención médica, los servicios no están limitados por las políticas de cobertura de UnitedHealthcare Community Plan of New Mexico. Medicaid se asegura de que los miembros menores de 21 años puedan recibir la atención médica que necesitan, cuando la necesitan, incluidos los servicios de atención médica para prevenir futuras enfermedades y afecciones médicas. 

Intervención temprana

Servicios y apoyo disponibles para bebés y niños pequeños con retrasos en el desarrollo y discapacidades, y para sus familias. Los servicios pueden incluir terapia del habla, fisioterapia y otros tipos de servicios.

Atención en el departamento de emergencias

Atención que recibe en un hospital si está experimentando una afección médica de emergencia.

Afección médica de emergencia

Una situación en la que su vida podría verse amenazada, o usted podría lesionarse de forma permanente si no recibe atención de inmediato.

Sala de emergencias (ER, en inglés) o departamento de emergencias (ED, en inglés)

Significa una parte del hospital donde se brinda diagnóstico y tratamiento de emergencia de lesiones o enfermedades.

Servicios de planificación familiar

Tiene cobertura para los servicios que le ayuden a gestionar el momento del embarazo. Estos incluyen productos y procedimientos anticonceptivos.

Formulario

Un formulario (también llamado "lista de medicamentos preferidos") es una lista de medicamentos que un plan de salud cubrirá.

Four Winds

UnitedHealthcare Community Plan of NM ofrece un programa específicamente creado para nuestra población nativa estadounidense dentro de Turquoise Care llamado "Four Winds".

Fraude

Cuando una persona es deshonesta a propósito. Esto significa que sabe o debería saber que lo que está haciendo podría redundar en un beneficio para ella o para otra persona que no debería recibir.

Reclamo

Un reclamo es un asunto o problema que tiene con su plan de salud, proveedor o servicios de salud. Si no está conforme con la atención que recibe, usted o una persona que le represente puede presentar un reclamo ante UnitedHealthcare. También puede presentar un reclamo si no está satisfecho con UnitedHealthcare.

Servicios y dispositivos de habilitación

Servicios de atención médica que ayudan a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

Seguro de salud

Un tipo de cobertura de seguro que paga sus costos médicos y de salud. Su cobertura de Medicaid es un tipo de seguro.

Plan de salud

La organización que le proporciona servicios de atención médica.

Atención médica domiciliaria

Ciertos servicios que recibe fuera de un hospital o una residencia para personas mayores para ayudar con las actividades de la vida diaria, como servicios de asistencia médica en el hogar, servicios de enfermería especializada o de fisioterapia.

Servicios de centros de cuidados para enfermos terminales

Servicios especiales para los pacientes y sus familias durante las últimas etapas de enfermedades terminales y después de la muerte. Los servicios de cuidados para enfermos terminales incluyen ciertos servicios físicos, psicológicos, sociales y espirituales que apoyan a los enfermos terminales y a sus familias o cuidadores.

Cuidados hospitalarios de pacientes ambulatorios

Servicios que recibe en un hospital u otro entorno médico que no requieren hospitalización.

Servicios hospitalarios

Usted tiene cobertura para hospitalizaciones. También tiene cobertura para servicios ambulatorios. Estos son servicios que usted recibe en el hospital sin pasar allí la noche.

Hospitalización

Admisión en un hospital para recibir un tratamiento que dura más de 24 horas.

Proveedor dentro de la red o proveedor participante

Un proveedor que forma parte de la red de proveedores de su plan de salud.

Institución

Un centro o entorno de atención médica que puede proporcionar apoyo físico o conductual. Algunos ejemplos incluyen, entre otros, centros de atención intermedia para personas con discapacidades del desarrollo (ICF-IID, en inglés), centros de enfermería especializada (SNF, en inglés) y hogares de atención para adultos (ACH, en inglés).

Servicios de laboratorio

Los servicios cubiertos incluyen pruebas y radiografías que ayudan a encontrar la causa de una enfermedad. 

Prueba de detección de plomo

El médico necesitará realizar un análisis de sangre para asegurarse de que los niveles de plomo en sangre de su hijo no sean altos. Su hijo debe ser examinado a los 12 meses y a los 24 meses de vida o en el caso de que nunca haya sido examinado. 

Tutor legal o persona legalmente responsable

Una persona designada por un tribunal para tomar decisiones en nombre de una persona que no puede tomar decisiones por sí misma (en la mayoría de los casos, un familiar o amigo a menos que no haya nadie disponible, en cuyo caso se designa a un empleado público).

Entidad de administración local (LME, en inglés)/Organización de atención administrada (MCO, en inglés)

La organización que proporciona servicios de salud conductual a los beneficiarios del programa Turquoise Care de New Mexico.

LTSS

Atención proporcionada en el hogar, en entornos comunitarios o en centros para ayudar con las actividades diarias a las personas con ciertas afecciones de salud o discapacidades. Los servicios y apoyos a largo plazo (LTSS, en inglés) incluyen servicios de salud en el hogar y de cuidados personales. Los LTSS no están cubiertos para niños que reciben Turquoise Care de New Mexico.

Cuidados administrados

Un programa de atención médica en el que New Mexico contrata planes de salud, llamados organizaciones de atención administrada (MCO, en inglés), para organizar servicios de salud física, salud conductual y otros servicios de salud integrados y coordinados para beneficiarios de Medicaid y de Turquoise Care de New Mexico.

Medicaid

Medicaid es un programa de cobertura de salud. El programa ayuda a algunas familias o personas que tienen bajos ingresos o problemas médicos graves. Se paga con fondos federales, estatales y del condado, y cubre muchos servicios de salud física y salud conductual.

Clínicamente necesarios

Servicios, tratamientos o suministros médicos necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad, una lesión, una afección, una enfermedad o sus síntomas, y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

Medicamentos

Su plan cubre medicamentos recetados para los miembros de todas las edades. También cubre: insulinas, agujas y jeringas, anticonceptivos, aspirina recubierta para la artritis, píldoras de hierro y vitaminas masticables.

Miembro

Una persona inscrita y cubierta por un plan de salud.

Proveedor de la red

Un grupo de médicos, hospitales, farmacias y otros profesionales de la salud que tienen un contrato con su plan de salud para proporcionar servicios de atención médica a los miembros.

Servicios no cubiertos

Los servicios médicos y de atención médica, el equipamiento y los suministros que no están cubiertos por su plan.

Transporte médico para casos que no sean de emergencia (NEMT, en inglés)

Transporte que su plan puede coordinar para ayudarle a ir y volver de sus citas, incluidos vehículos personales, taxis, furgonetas, minibuses, transportes de área de montaña y transporte público.

Tratamiento en curso

Cuando un miembro, ante la falta de servicios continuos en un tratamiento o plan de servicio o lo que se le haya indicado a nivel clínico, sufriría un perjuicio grave para su salud o correría el riesgo de hospitalización o institucionalización.

Afección especial en curso

Una afección lo suficientemente grave como para requerir tratamiento para evitar la posible muerte o daño permanente. Enfermedad o afección crónica que puede poner en riesgo su vida, es degenerativa o incapacitante, y que requiere tratamiento médico durante un período prolongado. Esta definición también incluye el embarazo en su segundo o tercer trimestre, cirugías programadas, trasplantes de órganos, atención programada para pacientes internados o enfermedad terminal.

Proveedor fuera de la red o proveedor no participante

Un proveedor que no forma parte de la red de proveedores de su plan de salud.

Atención paliativa

Atención especializada para un paciente y una familia que comienza en el momento del diagnóstico y tratamiento de una enfermedad grave o terminal. Este tipo de atención se centra en proporcionar alivio de los síntomas y el estrés de la enfermedad con el objetivo de mejorar la calidad de vida para usted y su familia.

Servicios de atención personal

Cuando el médico de su hijo determina que este debe recibir ayuda para comer, bañarse, vestirse e ir al baño. 

Médico

Una persona calificada para ejercer la medicina.

Servicios médicos

Servicios de atención médica que recibe de un médico, profesional de enfermería practicante o asistente médico.

Plan

Organización que le proporciona servicios de atención médica.

Posnatal

Atención médica de una madre que acaba de dar a luz.

Autorización previa

Significa aprobación necesaria antes de recibir la atención. También puede denominarse "autorización previa" o "precertificación".

Lista de medicamentos preferidos (PDL en inglés)

Esta es una lista de algunos medicamentos cubiertos por su plan. Puede encontrar la lista completa en su formulario o en línea en myuhc.com/communityplan/nm.

Prima

El importe que usted paga por su seguro de salud todos los meses. La mayoría de los beneficiarios de Medicaid y de Turquoise Care de New Mexico no tiene una prima.

Atención prenatal

Atención médica de mujeres embarazadas antes de dar a luz.

Cobertura de medicamentos recetados

Se refiere a cómo el plan de salud ayuda a pagar los fármacos y medicamentos recetados de sus miembros.

Medicamentos recetados

Un fármaco que, por ley, requiere que un proveedor lo ordene antes de que un beneficiario pueda recibirlo.

Atención primaria

Servicios de un proveedor de atención primaria que le ayudan a prevenir enfermedades (controles, inmunización) o a controlar una afección que ya tiene (como la diabetes).

Proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) o médico de cabecera

El médico o la clínica donde recibe su atención primaria (vacunas, visitas de control, visitas por enfermedad). Su PCP también debe estar disponible fuera del horario de atención y los fines de semana para proporcionarle asesoramiento médico. También le deriva a especialistas (cardiólogos, proveedores de atención de la salud conductual) si lo necesita. Su PCP debe ser la primera persona a la que debe llamar para solicitar atención antes de ir a la sala de emergencias.

Servicios de atención primaria

Usted tiene cobertura para todas las visitas a su proveedor de atención primaria (PCP, en inglés). Su PCP es el principal médico al que acudirá para la mayor parte de su atención médica. Esto incluye controles, tratamiento para resfríos y gripe, inquietudes sobre la salud y exámenes de salud.

Servicios de enfermería privada

Cuando el médico de su hijo determina que este debe recibir atención de un profesional de enfermería en su domicilio o en la escuela. 

Proveedor

Un profesional de atención médica o centro que brinda servicios de atención de la salud, como un médico, un hospital o una farmacia.

Directorio de proveedores

El directorio contiene las direcciones y los números de teléfono de nuestros proveedores dentro de la red.

Derivación

Una orden documentada de su proveedor para que usted consulte con un especialista o reciba ciertos servicios médicos.

Servicios y dispositivos de rehabilitación

Servicios de atención médica y equipos que le ayudan a recuperarse de una enfermedad, accidente, lesión o cirugía. Estos servicios pueden incluir fisioterapia o terapia del habla.

Límite de servicio

La cantidad máxima de un servicio específico que se puede recibir.

Cuidados de enfermería especializada

Servicios de atención médica que requieren de personal de enfermería especializada con licencia.

Servicios de especialistas

Un proveedor que está capacitado y ejerce en un área específica de la medicina.

Audiencias imparciales a nivel estatal

Cuando no esté de acuerdo con la resolución de su plan de salud, puede solicitar que el Departamento de Servicios Humanos del Estado de New Mexico la revise.

Consumo de sustancias

Un trastorno médico que incluye el uso indebido o la adicción al alcohol o a las drogas legales o ilegales.

Telesalud

Uso de comunicaciones bidireccionales interactivas de audio y video en tiempo real para proporcionar y apoyar los servicios de atención médica cuando los participantes están en diferentes ubicaciones físicas.

Transición de la atención

Proceso de asistencia durante el traspaso entre planes de salud o a otro programa Medicaid. El término "transición de atención" también se aplica a la asistencia que se le proporciona cuando su proveedor no está inscrito en el plan de salud.

Atención urgente

Atención de una afección médica que requiere atención médica inmediata, pero que no es una afección médica de emergencia. Puede recibir atención de urgencia en una clínica sin cita previa por una enfermedad o lesión que no sea potencialmente mortal.

Beneficios de valor agregado

UnitedHealthcare brindará servicios adicionales llamados "beneficios de valor agregado". Estos son beneficios adicionales que se ofrecen fuera de los beneficios regulares de Medicaid.