¿Qué es Medicaid y qué cubre?

Medicaid es un programa federal y estatal que brinda cobertura de atención médica a las personas que califican. Cada estado tiene su propio programa de Medicaid, pero el gobierno federal establece reglas que todos los estados deben cumplir. Además, el gobierno federal proporciona al menos la mitad del financiamiento para los requerimientos de Medicaid.

Conforme a las regulaciones federales, los estados crean y administran su propio programa de Medicaid para brindar un mejor servicio a los residentes que califican. Los estados pueden optar por brindar servicios adicionales a los que exige el gobierno federal y también pueden optar por brindar cobertura a grupos más amplios de personas. Medicaid brinda cobertura de atención médica a las personas que califican, en función de sus ingresos y del valor de sus activos.

Medicaid surgió como parte de la Ley de Seguridad Social de 1965. La ley original otorgó a los estados la opción de recibir fondos federales para ayudar a brindar cobertura de atención médica a niños de familias de bajos ingresos, a los parientes a cargo del cuidado de esos niños y a personas ciegas y discapacitadas. Con el tiempo, el gobierno federal ha afianzado las reglas y los requisitos para los programas estatales de Medicaid.

Los programas de Medicaid prestan servicio a grupos específicos de personas, entre quienes se incluyen:

• Mujeres embarazadas con bajos ingresos
• Niños de familias de bajos ingresos
• Niños en hogares sustitutos
• Personas con discapacidades
• Personas mayores con bajos ingresos
• Padres o cuidadores con bajos ingresos

Los estados también pueden optar por ampliar la elegibilidad a otros grupos, como personas de bajos ingresos con o sin hijos.

El programa de seguros médicos infantiles, CHIP en inglés, brinda seguro médico de bajo costo para niños cuyas familias no cumplen con los requisitos de elegibilidad por ingresos para recibir Medicaid. En algunos estados, el programa CHIP también puede brindar cobertura a mujeres embarazadas, pero no cubre a los adultos a cargo del cuidado de los niños que califican para recibir CHIP.

Cada estado decide la gama completa de beneficios que cubre a través de Medicaid. La ley federal exige que los estados brinden ciertos beneficios, denominados beneficios obligatorios. Asimismo, los estados pueden optar por ofrecer otros beneficios y servicios a través de Medicaid. Estos se denominan beneficios opcionales. En el cuadro a continuación, se muestran los beneficios obligatorios y los beneficios opcionales de Medicaid.

*Esto incluye servicios prestados en una institución religiosa no médica para el cuidado de la salud, servicios hospitalarios de emergencia prestados por un hospital sin certificación de Medicare y cobertura de medicamentos recetados de Medicaid en hospitales de acceso crítico (CAH en inglés).

Conforme a la ley federal de Medicaid, la cobertura de medicamentos recetados es un beneficio opcional. Sin embargo, a partir de 2020, todos los estados incluyen alguna forma de cobertura de medicamentos recetados en su programa de Medicaid. En general, la mayoría de las personas inscritas en un programa estatal de Medicaid recibirán cobertura de medicamentos recetados.
 

Los programas de Medicaid también pueden cubrir una variedad de servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS en inglés) para ayudar a que las personas puedan seguir viviendo en sus hogares, manteniendo su actividad dentro de la comunidad. El nivel de asistencia proporcionado generalmente se basa en las necesidades de la persona.

Los siguientes son ejemplos de distintos tipos de servicios de atención médica domiciliaria y atención residencial para personas mayores proporcionados como parte de los programas de servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS en inglés):

• Cuidados personales, como ducharse
• Servicios de transporte
• Cuidados de enfermería especializada
• Terapia ocupacional, del habla y fisioterapia
• Control de dietas y nutrición (alimentación saludable)
• Comidas de entrega a domicilio
• Limpieza y tareas del hogar

La prestación de algunos servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS en inglés), como los cuidados de enfermería especializada y la terapia ocupacional, del habla o fisioterapia, está a cargo de profesionales calificados y, en algunos casos, con licencia. Otros servicios, como hacer tareas del hogar y preparar comidas, pueden estar a cargo de familiares, amigos o cuidadores remunerados.

Debido a que cada estado administra su propio programa de Medicaid, la elegibilidad varía de un estado a otro. Si tiene preguntas sobre cómo calificar, comuníquese con su agencia estatal de Medicaid. O bien, presente una solicitud en línea en el sitio web de su agencia estatal de Medicaid para ver si califica.

Los planes duales para necesidades especiales (o planes de salud para miembros elegibles duales) son un tipo de plan de seguro de salud para personas que reciben tanto Medicaid como Medicare. Estas personas tienen "doble elegibilidad" porque son elegibles para recibir los beneficios de ambos programas, Medicaid y Medicare.

Los planes duales para necesidades especiales brindan asistencia adicional a quienes la necesitan. Esto puede deberse a los ingresos, discapacidades, la edad o por enfermedades. Un plan dual para necesidades especiales funciona junto con su plan de salud de Medicaid. Conservará todos sus beneficios de Medicaid. La mayoría de los planes de salud duales también le brindan más beneficios y características que Original Medicare. La prima del plan solo cuesta $0.* Obtenga más información sobre los beneficios de los planes de seguro de salud duales. 

* Los beneficios y las características varían según el plan/área. Se aplican limitaciones y exclusiones.