¿Qué cubre Medicare de la terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios?

Medicare cubre tres tipos principales de tratamiento de rehabilitación para pacientes ambulatorios:

• Fisioterapia
• Ergoterapia
• Servicios de patologías del habla y del lenguaje

La Parte B de Medicare paga el 80 por ciento del importe aprobado por Medicare para los servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios que brinda un proveedor que acepta la asignación de Medicare. Tú debes pagar el 20 por ciento del costo después de alcanzar el deducible de la Parte B.

Tus costos de cobertura de rehabilitación de Medicare con un plan Medicare Advantage (Parte C) dependen del plan específico que tengas. Los planes Medicare Advantage son ofrecidos por compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare. Estos planes deben brindar una cobertura al menos tan buena como la que brinda Medicare Original (Partes A y B).

Técnicamente, no. No se impone un límite para lo que Medicare pagará por el tratamiento para pacientes ambulatorios, pero, una vez que tus costos totales alcanzan un cierto importe, tu proveedor debe confirmar que el tratamiento es clínicamente necesario para que Medicare la cubra.¹

Medicare Original (Partes A y B) seguirá pagando hasta un 80 por ciento del importe aprobado por Medicare una vez que se confirme que la atención es clínicamente necesaria. Tus costos con un plan Medicare Advantage pueden ser diferentes, así que consulta con tu proveedor antes de buscar atención.

Tu proveedor debe notificarte antes de brindarte atención que no sea clínicamente necesaria para que puedas decidir si deseas los servicios. Esto es así con la fisioterapia, los servicios de patología del habla y del lenguaje y la ergoterapia. Este aviso se llama “aviso anticipado de no cobertura al beneficiario” (ABN, por sus siglas en inglés). Si tu proveedor te entrega un ABN, puedes aceptar pagar los servicios que no sean clínicamente necesarios. Sin embargo, Medicare no te ayudará a cubrir el costo.

El límite de Medicare para los tratamientos se establecía sobre el importe que pagaría Medicare Original por el tratamiento para pacientes ambulatorios en un año. Una vez alcanzado ese límite, debías solicitar cobertura adicional a través de una excepción para poder continuar recibiendo los servicios cubiertos. Sin embargo, por ley, el límite para los tratamientos fue eliminado por completo en 2019.

Medicare cubre los servicios de tratamiento para pacientes ambulatorios que presten fisioterapeutas, ergoterapeutas, patólogos del habla y del lenguaje, médicos y otros profesionales de atención médica. Los servicios pueden prestarse en las siguientes ubicaciones: 

• El consultorio de un terapeuta o médico 
• Una agencia de rehabilitación 
• Un centro de rehabilitación integral para pacientes ambulatorios (CORF, por sus siglas en inglés) 
• Un centro de enfermería especializada cuando te encuentras allí como paciente ambulatorio 
• Tu hogar cuando recibes atención de ciertos proveedores de tratamientos y no eres elegible para el beneficio de atención domiciliaria de Medicare

Nota especial sobre la cobertura en un centro de enfermería especializada o en tu hogar: Las reglas de cobertura de los tratamientos para pacientes ambulatorios mencionadas anteriormente no se aplican si el tratamiento forma parte de una estadía que cubre Medicare en un centro de enfermería especializada o si recibes atención médica domiciliaria. Deberás comunicarte con tu proveedor de Medicare para comprender cómo se aplican los costos y las reglas de cobertura para estas situaciones, ya que pueden variar.

Recuerda, si necesitas atención terapéutica para pacientes ambulatorios, asegúrate siempre de obtener la confirmación del proveedor de atención de que el tratamiento es clínicamente necesario. Nadie quiere que, más adelante, aparezcan costos adicionales sorpresa.

También lee lo siguiente: Cobertura de Medicare para el tratamiento de rehabilitación de pacientes hospitalizados.