Usted es elegible para Cardinal Care si tiene beneficios de Medicaid completos y cumple una de las siguientes categorías:

• Tiene 65 años o más,
• Es un adulto o niño con una discapacidad,
• Reside en un centro de enfermería (NF en inglés),
• Personas que reciben servicios en virtud de la exención 1915(c) de servicios domiciliarios y comunitarios (HCBS, en inglés) de Cardinal Care
• Personas mayores, ciegas o con discapacidades (ABD en inglés), incluidos niños y adultos discapacitados.
• Poblaciones elegibles para atención administrada que tienen Medicare (doble elegibilidad).
• Poblaciones cubiertas para familias y niños de bajos ingresos, que incluyen:
  • Niños menores de 21 años
  • Niños en hogares sustitutos y centros de adopción menores de 21 años
  • Mujeres embarazadas y hasta doce meses después del parto
  • Bebés nacidos de una persona elegible para Medicaid
  • Niños con FAMIS menores de diecinueve (19) años
  • Adultos
    • Menores de veintiséis (26) años que estuvieron en cuidado tutelar hasta que fueron relevados del cuidado tutelar a los dieciocho (18) años o más.
    • Personas de entre diecinueve (19) y sesenta y cuatro (64) años que sean padres o parientes adultos cuidadores de un niño menor de diecinueve (19) años (adultos MAGI)
    • Personas de entre diecinueve (19) y sesenta y cuatro (64) años que no tienen hijos (adultos MAGI)

Derechos de los miembros:

1. Usted tiene derecho a que lo traten con respeto y dignidad, a la privacidad y confidencialidad de su información y a que no lo discriminen. Eso incluye el derecho a:
   1. ser tratado de forma justa y con respeto;
   2. saber que su historia clínica y consultas a los proveedores se tratarán de forma privada y confidencial.
2. Usted tiene derecho a tener una oportunidad razonable de elegir un plan de atención médica y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o el proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Usted tiene derecho a cambiar de plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Eso incluye el derecho a:
   1. recibir información sobre cómo elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria; 
   2. elegir el plan de salud que desee que esté disponible en su área y elegir el proveedor atención primaria de ese plan; 
   3. cambiar de proveedor de atención primaria; 
   4. cambiar de plan de salud sin pagar multa; 
   5. recibir información sobre cómo cambiar el plan de salud o su proveedor de atención primaria;
3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y a que le respondan acerca de aquello que no comprenda. Eso incluye el derecho a: 
   1. que su proveedor le explique sus necesidades de atención médica y hable con usted sobre las diferentes formas de tratar sus problemas médicos;
   2. ser informado sobre el motivo por el cual le rechazaron la atención o los servicios y no se los brindaron. 
4. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y participar activamente en las decisiones relacionadas. Eso incluye el derecho a: 
   1. trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted;
   2. aceptar o no el cuidado recomendado por su proveedor.
5. Usted tiene derecho a utilizar cada proceso de queja y apelación disponible a través de una organización de atención administrada y de Medicaid y a obtener una respuesta oportuna a sus quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Eso incluye el derecho a:
   1. realizar una queja ante su plan de salud o el programa de Medicaid estatal sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud;
   2. recibir una respuesta oportuna a su queja;
   3. utilizar el proceso de apelación del plan y recibir instrucciones para usarlo;
   4. solicitar una audiencia imparcial del programa de Medicaid estatal y recibir información sobre el funcionamiento del programa.
6. Usted tiene derecho a acceder oportunamente a los cuidados sin barreras comunicacionales ni de acceso físico. Eso incluye el derecho a:
   1. tener acceso telefónico a un profesional médico 24 horas al día, 7 días de la semana para recibir la atención de emergencia o de urgencia que necesita;
   2. obtener atención médica en forma oportuna;
   3. poder entrar y salir del consultorio del proveedor de atención médica, incluido el acceso libre para las personas con discapacidades u otras afecciones que limiten su movilidad, según lo estipulado por la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades;
   4. tener intérpretes, si es necesario, durante las citas con los proveedores y cuando hable con su plan de salud. Los intérpretes pueden ser las personas que hablan en su idioma nativo, que ayudan a alguien con una discapacidad o que ayudan a comprender la información;
   5. recibir información comprensible para usted sobre las reglas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención médica que pueda recibir y cómo recibirlos.
7. Usted tiene derecho a que no lo restrinjan ni separen para conveniencia de otra persona o para obligarlo a hacer algo que no quiera hacer o castigarlo.
8. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y demás personas que lo cuidan pueden asesorarlo sobre su estado de salud, atención médica o tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le brinden esta información, aun cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Usted tiene derecho a saber que no debe pagar los servicios cubiertos. Los médicos y hospitales, entre otros, no pueden exigirle que pague los copagos ni otros montos por los servicios cubiertos.
10. Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de la organización sobre los derechos y las responsabilidades del miembro.

Responsabilidades de los miembros:

1. Usted debe conocer y comprender cada derecho que tiene en virtud del programa de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   1. conocer y comprender los derechos que tiene en virtud del programa de Medicaid;
   2. hacer preguntas si no comprende sus derechos;
   3. saber qué opciones de planes de salud están disponibles en su área.
2. Usted debe atenerse a las políticas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   1. conocer y seguir las reglas de su plan de salud y las de Medicaid;
   2. elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria rápidamente;
   3. realizar cambios en su plan de salud y el proveedor de atención primaria de las formas establecidas por Medicaid y el plan de salud;
   4. asistir a sus citas programadas;
   5. cancelar las citas de antemano si no va a poder asistir;
   6. comunicarse siempre con su proveedor de atención primaria primero si tiene una necesidad médica que no es de emergencia;
   7. asegurarse de tener la aprobación de su proveedor de atención primaria antes de ir a un especialista;
   8. saber cuándo debe y cuándo no debe ir a la sala de emergencias.
3. Debe compartir la información sobre su salud con su proveedor de atención primaria e informarse sobre el servicio y las opciones de tratamiento. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   1. Bríndele a su proveedor de atención primaria información sobre su salud.
   2. hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y hacer preguntas sobre las diferentes formas de tratar sus problemas médicos;
   3. ayudar a los proveedores a que obtengan su historia clínica.
4. Usted debe involucrarse en las decisiones relacionadas con el servicio y las opciones de tratamiento, tomar decisiones personales y tomar medidas para mantenerse saludable. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   1. trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted;
   2. entender cómo puede verse afectada su salud;
   3. hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable;
   4. tratar a los proveedores y al personal con respeto;
   5. hablar con su proveedor de todos los medicamentos.

Si considera que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés) de los Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si un servicio cubierto que usted solicitó no es aprobado o si el pago es denegado en todo o en parte. Si no está conforme con nuestra decisión, llame a UnitedHealthcare Community Plan dentro de los 30 días a partir del momento en que reciba nuestra carta. 

Debe apelar dentro de los 10 días de la fecha de la carta para asegurarse de seguir recibiendo los servicios. Puede apelar enviando una carta o llamando a UnitedHealthcare Community Plan. Puede pedir una prórroga de hasta 14 días para realizar su apelación. UnitedHealthcare Community Plan puede tomarse un tiempo adicional para decidir sobre su apelación si eso es lo mejor para usted. Si esto sucede, UnitedHealthcare Community Plan le indicará por escrito el motivo del retraso.

Puede llamar a Servicios para miembros para recibir ayuda con su apelación. Llame a Servicios para miembros y lo ayudaremos a presentar una apelación. Luego le enviaremos una carta y le pediremos a usted o a quien actúe en su nombre que firme un formulario.

¿Cómo sabré si rechazan los servicios?

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si se rechaza, demora, limita o interrumpe el servicio cubierto que solicitó su PCP.

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?

UnitedHealthcare Community Plan tiene hasta 30 días calendario para decidir si su solicitud de atención es clínicamente necesaria y está cubierta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en el plazo de 30 días. En algunos casos, usted tiene derecho a que le informemos nuestra decisión en un día hábil. Si su proveedor lo solicita, debemos tomar una decisión rápida. Puede conseguir una decisión rápida si su salud o capacidad motora se ven seriamente afectadas por la espera.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

Puede solicitar una apelación por el rechazo del pago de los servicios en todo o en parte. Si solicita una apelación en el plazo de 10 días desde que recibió la notificación de rechazo de su plan de salud, usted tiene derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud rechazó o redujo al menos hasta que se tome una decisión final sobre la apelación. Si no solicita una apelación en el plazo de 10 días desde el momento en que recibe la notificación de rechazo, el servicio que el plan de salud rechazó se interrumpirá.

¿Debe mi solicitud de apelación constar por escrito?

Si bien puede solicitar la apelación por teléfono, se le enviará el formulario de apelación para que lo firme y lo envíe. Se incluirá un formulario de apelación en cada carta que reciba cuando UnitedHealthcare Community Plan rechace el servicio. Debe firmar y enviar dicho formulario.

¿Puede alguien de UnitedHealthcare Community Plan ayudarme a presentar la apelación?

Servicios para Miembros está disponible para ayudarle a presentar una queja o una apelación. Puede pedirles que lo ayuden llamando al 1 (844) 752-9434. Le enviarán un formulario de solicitud de apelación y le pedirán que lo envíe antes de tomarle la solicitud.

Hay diferentes tipos de quejas

Puede hacer un reclamo interno o uno externo. Los reclamos internos se presentan a UnitedHealthcare Community Plan y esta los revisa. Los reclamos externos se presentan a una organización que no esté afiliada a UnitedHealthcare Community Plan y esta los revisa.

Quejas internas

Para hacer un reclamo interno, llame a Servicios para Miembros al número que aparece a continuación. También puede redactar su reclamo y enviárnoslo. Si presenta su reclamo por escrito, le responderemos por escrito. Puede presentar un reclamo por escrito, por correo o por fax a la siguiente dirección:

Reclamo y apelaciones 
P.O. Box 31364 
Salt Lake City, UT 84131-0364

Para poder asistirlo mejor, incluya detalles sobre quién o qué está involucrado en el reclamo, así como cualquier información sobre este. UnitedHealthcare Community Plan revisará su reclamo y solicitará cualquier tipo de información adicional que necesite. Si necesita ayuda para presentar un reclamo o asistencia en otro idioma o formato, puede llamar a Servicios para Miembros al número que aparece a continuación. Le notificaremos el resultado de su reclamo dentro de un plazo razonable, como máximo, 30 días calendario a partir de la fecha en que lo recibamos. Si su reclamo se relaciona con una solicitud de apelación acelerada, le responderemos dentro de las 24 horas posteriores a la recepción de este.

Quejas externas

Puede presentar una queja a través de la línea de ayuda de Cardinal Care

Puede presentar una queja sobre UnitedHealthcare Community Plan a la línea de ayuda de Cardinal Care.

Comuníquese con la línea de ayuda de Cardinal Care al 1-844-374-9159 o TDD 1-800-817-6608.

Puede presentar una queja ante la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que no recibió un trato justo, puede hacer un reclamo en la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos. Por ejemplo, puede hacer un reclamo sobre acceso para discapacitados o asistencia con el idioma. También puede visitar http://www.hhs.gov/ocr para obtener más información.

Puede comunicarse con la Oficina de Derechos Civiles local a la siguiente dirección:

Office of Civil Rights - Region III 
Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) 
150 S Independence Mall West Suite 372 
Public Ledger Building 
Philadelphia, PA 19106 
1-800-368-1019 
Fax: 215-861-4431 
TDD: 1-800-537-7697

Puede presentar una queja ante la Oficina de la Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo

La Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo actúa como un defensor de personas de edad avanzada que reciben servicios de atención a largo plazo. La defensoría local les brinda a las personas de edad avanzada de Virginia y a sus familias información, defensa, asesoramiento para reclamos y asistencia para resolver problemas con la atención que reciben. El programa de Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo ofrece asistencia a personas que reciben servicios de atención a largo plazo, ya sea en un centro de enfermería o en un centro de residencia asistida, o mediante servicios comunitarios, para asistir a las personas que todavía viven en sus casas. Una Defensoría para Atención a Largo Plazo no trabaja para el centro, el estado o UnitedHealthcare Community Plan. Esto ayuda a que sean justos y objetivos al resolver problemas e inquietudes. El programa también representa los intereses de los consumidores de atención a largo plazo ante organismos gubernamentales estatales y federales, y ante la Asamblea General.

La Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo puede ayudarlo si tiene un problema con UnitedHealthcare Community Plan o con un centro de enfermería. La Defensoría Estatal de Atención a Largo Plazo no está vinculada a nosotros ni a ninguna compañía de seguros o plan de salud.

Los servicios son gratuitos.

Oficina de la Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo

1-800-552-5019 Esta llamada es gratuita.

1-800-464-9950 Este número es para personas que tienen problemas de audición o con el habla. Para llamar, debe tener un equipo telefónico especial.

Oficina de la Defensoría Estatal para Atención a Largo Plazo de Virginia 
Departamento de Servicios de Rehabilitación y para Personas Mayores de Virginia 
8004 Franklin Farms Drive 
Henrico, Virginia 23229 
804-662-9140 
http://www.ElderRightsVA.org

Si no está de acuerdo con nuestra decisión sobre su solicitud de apelación, puede apelar directamente ante el DMAS. Este proceso se conoce como "audiencia imparcial del estado". También puede enviar una solicitud de audiencia imparcial del estado si nos negamos a proporcionarle un pago por servicios que tienen cobertura o si no respondemos una solicitud de apelación de servicios dentro de los plazos que se describen en este manual. El estado exige que primero agote (finalice) el proceso de apelación de UnitedHealthcare Community Plan y, luego, presente una solicitud de apelación mediante el proceso de audiencia imparcial del estado. Si no respondemos su solicitud de apelación a tiempo, el DMAS la considerará como una apelación agotada.

Solicitudes de revisión estándar o aceleradas

Para hacer solicitudes estándar, se escuchará la apelación y el DMAS le dará una respuesta, en general, dentro de los 90 días posteriores a la fecha en que presentó su apelación. Si quiere que su audiencia imparcial del estado se procese rápidamente, debe escribir "SOLICITUD ACELERADA" en su solicitud de apelación. También debe pedirle a su médico que envíe una carta al DMAS que explique por qué necesita una apelación acelerada. El DMAS le dirá si cumple los requisitos para una apelación acelerada dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la carta de su médico.

Representante autorizado

Puede autorizar por escrito a alguien —como su PCP, proveedor, amigo o familiar— para que lo ayude a solicitar una audiencia imparcial del estado. Esta persona será su representante autorizado.

Dónde enviar la solicitud de audiencia imparcial del estado

Usted o su representante deben enviar su solicitud de apelación estándar o acelerada al DMAS por Internet, correo, fax, correo electrónico, teléfono, en persona o mediante otros medios electrónicos comúnmente disponibles. Envíe las solicitudes de audiencia imparcial del estado al DMAS dentro de un plazo máximo de 120 días calendario a partir de la fecha de nuestra decisión final. En circunstancias especiales y con la autorización del DMAS, es posible que pueda apelar después del plazo límite de 120 días.

Puede escribir una carta o completar un Formulario de solicitud de apelación de Medicaid de Virginia. El formulario está disponible en su Departamento de Servicios Sociales local o por Internet, en http://www.dmas.virginia.gov/Content_atchs/forms/dmas-200.pdf. También debe enviar al DMAS una copia de la carta que le enviamos como respuesta a su apelación.

Tiene que firmar la solicitud de apelación y enviarla a la siguiente dirección:

Appeals Division 
Department of Medical Assistance Services 
600 E. Broad Street 
Richmond, Virginia 23219 
Fax: 804-452-5454

Las apelaciones estándar y aceleradas también pueden presentarse por teléfono al 804-371-8488.

Si pierde su tarjeta de identificación o la de su hijo, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1 (844) 752-9434. Servicios para miembros le enviará una nueva. Las personas con dificultades auditivas deben llamar a TTY 711.

United Healthcare invita a todos los miembros a unirse a su Comité Asesoramiento para Miembros. Como miembro del comité, puede participar en reuniones educativas trimestrales, donde puede compartir sus experiencias, opiniones y escuchar cómo United Healthcare está trabajando para mejorar la experiencia de los miembros. A estas reuniones se podrá asistir de forma presencial o virtual. Asistir a las reuniones del comité les brindará a usted y a su cuidador o familiar la oportunidad de brindar su opinión sobre Cardinal Care y de conocer a otros miembros. Si desea obtener más información o quiere asistir, comuníquese con nuestro departamento de Servicios para Miembros.