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Glosario del Programa de Seguros Médicos Infantiles (CHIP en inglés)

A

  • Directivas anticipadas

    Decisión sobre su atención médica que toma con anticipación en caso de que alguna vez no pueda hablar por usted mismo. Esto le permitirá a su familia y a sus médicos saber qué decisiones tomaría si pudiera hacerlo.

  • Apelación

    Una solicitud para su organización de cuidados administrados para volver a revisar una denegación o reclamo.

  • ASC/SPU

    Centro quirúrgico ambulatorio/unidad de procedimientos cortos.

  • Autorización

    Una aceptación o aprobación de un servicio.

B

  • Beneficios

    Servicios, procedimientos y medicamentos que cubre CHIP.

C

  • Administración de cuidados clínicos

    Ayuda personalizada a cargo de personal de enfermería que brinda educación y coordinación en relación con los beneficios de CHIP, a la medida de sus necesidades.

  • Queja

    Un reclamo que usted envía a su plan o aseguradora de salud.

  • Copago

    Un monto fijo (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de cuidado de la salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar según el tipo de servicio de cuidado de la salud cubierto.

D

  • Cancelación de la inscripción

    Cancelación de su membresía de CHIP.

  • Equipo médico duradero (DME)

    Equipo solicitado por un proveedor de cuidado de la salud para uso diario o prolongado. La cobertura de DME puede incluir, entre otros: equipos de oxígeno, sillas de ruedas, muletas o suministros para diabéticos.

E

  • Emergencia

    Situación en la cual usted considera que su salud corre grave peligro.

  • Afección médica de emergencia

    Una enfermedad, lesión, síntoma o afección tan grave que una persona razonable consideraría buscar cuidados de inmediato para evitar daños.

  • Transporte médico de emergencia

    Servicios de ambulancia terrestre o aérea por una afección médica de emergencia.

  • Sala de cuidados de emergencia

    Servicios de emergencia que recibe en una sala de emergencias.

  • Servicios de emergencia

    Evaluación de una afección médica de emergencia y su tratamiento para evitar que la afección empeore.

  • Servicios excluidos

    Servicios de cuidado de la salud que su plan o seguro de salud no paga o no cubre.

G

  • Reclamo

    Una queja a su plan o aseguradora de salud.

H

  • Servicios y dispositivos de habilitación

    Servicios de cuidado de la salud como fisioterapia o terapia ocupacional que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria.

  • Seguro de salud

    Un contrato que requiere que su aseguradora de salud pague sus costos de cuidado de la salud cubiertos a cambio de una prima.

  • Agencias de atención domiciliaria

    Empresa que contrata CHIP para brindarle cuidados en su hogar.

  • Atención médica domiciliaria

    Servicios de cuidado de la salud que una persona recibe en un hogar.

  • Servicios de centros de cuidados para enfermos terminales

    Servicios para brindar comodidad y apoyo para las personas en las últimas etapas de una enfermedad terminal y sus familias.

  • Cuidados hospitalarios de pacientes ambulatorios

    Cuidados en un hospital que normalmente no requieren pasar la noche.

  • Hospitalización

    Cuidados en un hospital que requiere la admisión como paciente hospitalizado y, por lo general, requiere una noche de estadía.

I

  • Tarjeta de identificación

    Tarjeta que indica que usted es miembro de CHIP. Debe tener esta tarjeta con usted siempre.

  • Consentimiento informado

    Acepta todos los tratamientos médicos.

  • Paciente internado

    Cuando lo internan en un hospital durante un período de tiempo.

M

  • Clínicamente necesario

    Su proveedor de salud decide si un tratamiento, una internación, un procedimiento, un suministro médico, un equipo, un servicio o un suministro son clínicamente necesarios.

  • Clínicamente necesarios

    Servicios o suministros de cuidado de la salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una dolencia, lesión, afección, enfermedad o sus síntomas y que cumplen con los estándares de medicina aceptados.

  • Miembro

    Persona elegible para CHIP.

N

  • Red

    Los centros, profesionales y proveedores que su plan o aseguradora de salud ha contratado para prestar servicios de cuidado de la salud.

  • Proveedor no participante

    Un proveedor que no tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para proporcionarle servicios cubiertos para usted. Puede ser más difícil obtener la autorización de su plan o aseguradora de salud para obtener los servicios de un proveedor no participante en lugar de un proveedor participante. En casos limitados, como cuando no hay otros proveedores, su aseguradora de salud puede contratar a un proveedor no participante.

O

  • Paciente ambulatorio

    Cuando se le realiza un procedimiento que no requiere que permanezca hospitalizado de un día para el otro.

P

  • Proveedor participante

    Un proveedor que tiene un contrato con su plan o aseguradora de salud para proporcionarle servicios cubiertos para usted.

  • Servicios médicos

    Servicios de cuidado de la salud que ofrece o coordina un médico matriculado (médico o doctor en Medicina Osteopática).

  • Plan

    Un beneficio, como Medicaid, que proporciona y paga por sus servicios de cuidado de la salud.

  • Autorización previa

    Una decisión por parte de su plan o aseguradora de salud de que un servicio, plan de tratamiento, medicamento recetado o equipo médico duradero que usted o su proveedor ha solicitado es clínicamente necesario. Esta decisión o aprobación, a veces denominada "autorización previa", "aprobación previa" o "certificación previa", debe obtenerse antes de recibir el servicio solicitado. La autorización previa no es una promesa de que su plan o seguro de salud cubrirá el costo.

  • Prima

    El monto que debe pagarse por su plan o seguro de salud.

  • Cobertura de medicamentos recetados

    Plan o seguro de salud que ayuda a pagar los fármacos y medicamentos recetados.

  • Medicamentos recetados

    Fármacos y medicamentos para los que la ley exige una receta.

  • Médico de atención primaria

    Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática) que brinda o coordina directamente una variedad de servicios de cuidado de la salud para un paciente.

  • Proveedor de atención primaria

    Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática), personal de enfermería practicante, especialista en enfermería clínica o auxiliar médico, según se permita en virtud de la ley del estado, que proporciona, coordina o ayuda a los pacientes a tener acceso a una variedad de servicios de cuidado de la salud.

  • Autorización previa

    Proceso llevado a cabo para cualquier servicio que deba ser aprobado por CHIP antes de que pueda proporcionarse.

  • Proveedor

    Un médico (médico o doctor en Medicina Osteopática), profesional de cuidado de la salud o centro de cuidado de la salud con licencia, certificación o acreditación, según lo requerido por la ley del estado.

  • Directorio de proveedores

    Lista de proveedores que forman parte de la red de CHIP para ayudar a atender sus necesidades de cuidado de la salud.

R

  • Derivación

    Cuando usted y su proveedor de atención primaria acuerdan que necesita consultar a otro médico, su proveedor de atención primaria lo derivará a un especialista de CHIP.

  • Servicios y dispositivos de rehabilitación

    Servicios de cuidado de la salud como fisioterapia o terapia ocupacional, que ayudan a una persona a mantener, recuperar o mejorar las habilidades y el funcionamiento para la vida diaria que han perdido o se han deteriorado debido a una enfermedad, lesión o discapacidad de una persona.

S

  • Servicios de autoderivación

    Servicios para los que no necesita una derivación de su proveedor de atención primaria.

  • Cuidados de enfermería especializada

    Servicios de personal de enfermería matriculado en su hogar o en una residencia para ancianos.

  • Unidad de necesidades especiales (SNU en inglés)

    Servicio voluntario proporcionado por CHIP que le brinda ayuda adicional para comprender y usar sus beneficios si tiene una discapacidad u otra necesidad especial.

  • Especialista

    Un médico especialista se centra en un área específica de la medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones.

T

  • TANF

    Asistencia temporal para familias que necesitan apoyo.

  • Tratamiento

     Atención que puede recibir por parte de médicos y centros.

U

  • Atención urgente

    Cuidados para una enfermedad, lesión o afección lo suficientemente grave como para que una persona razonable considere buscar cuidados de inmediato, pero no tan graves como para requerir cuidados en la sala de emergencias.

W

  • WIC

    Programa Women, Infants and Children (Mujeres, bebés y niños), un programa de nutrición complementaria que ofrece alimentos nutritivos, apoyo educativo y derivaciones de atención médica para mujeres, bebés y niños.

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Descargo de responsabilidad de los planes individuales y familiares de ACA Marketplace
(Desplácese por este cuadro para ver)

Es posible que los beneficios descritos no se ofrezcan en todos los planes o en todos los estados. Algunos planes pueden requerir copagos, deducibles o coseguros para estos beneficios. Esta póliza tiene exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y condiciones para continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y obtener datos completos sobre la cobertura, consulte los documentos de su plan, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía, según corresponda. Los detalles y los beneficios del plan varían según el área de cobertura y la categoría del plan. Revise los detalles del plan para obtener más información.

Cobertura del plan médico de los planes para particulares y familias de United Healthcare ofrecida por: UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; Rocky Mountain Health Maintenance Organization Incorporated en Colorado; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; United Healthcare Insurance Company en AL, KS, LA, MO, NJ y TN; Optimum Choice, Inc. en MD y VA; UnitedHealthcare Community Plan, Inc., en MI; United Healthcare of Misisipi, Inc.; United Healthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of Carolina del Norte, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of Carolina del Sur, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; United Healthcare of Oregon, Inc. en WA; y United Healthcare of Wisconsin, Inc.  Servicios administrativos proporcionados por United HealthCare Services, Inc. o sus empresas afiliadas.

Esta póliza tiene exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y condiciones para continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y obtener datos completos sobre la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía, según corresponda. Cuando responde a esta oferta, acepta que un representante pueda comunicarse con usted.

* Para calificar para una prima mensual de $0, debe cumplir los requisitos de ingresos del núcleo familiar para los créditos fiscales de prima por adelantado.

** Costo compartido de $0 para la evaluación bucal periódica dentro de la red 2 veces cada 12 meses consecutivos. La cobertura de beneficios dentales para adultos está limitada a un beneficio máximo de $1,000 por año del plan. La cobertura para exámenes de la vista de rutina y gafas se limita a una vez cada 12 meses. Si opta por recibir servicios o materiales de atención de la vista que no son beneficios cubiertos por este plan, un proveedor de atención de la vista participante puede cobrarle su tarifa normal por dichos servicios o materiales. Puede que la cobertura no esté disponible en todos los planes o en todos los estados. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, contacte a su agente de seguros o a la compañía, lo que corresponda.

Última actualización: De 19.09.2024 a 11:35 p.m. (hora de verano del centro)

Información sobre el descargo de responsabilidad
(Desplácese por este cuadro para ver)

¿Busca el sitio web de Medicaid del gobierno federal? Consulte aquí, en Medicaid.gov.

Planes UnitedHealthcare Dual Complete

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. Los beneficios, las características o los dispositivos varían según el plan/área. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones o restricciones dentro de la red. Es posible que los beneficios, las primas o los copagos o los coseguros se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Descargo de responsabilidad sobre las primas

Los planes duales para necesidades especiales tienen una prima con un valor de $0 para miembros con Ayuda Adicional (subsidio por bajos ingresos).

Descargo de responsabilidad de beneficios

Los beneficios, las características o los dispositivos varían según el plan y el área. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones o restricciones dentro de la red.

Descargo de responsabilidad de la línea directa de Nurseline

Este servicio no debe usarse para necesidades de atención urgente o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. La información proporcionada a través de este servicio tiene fines informativos únicamente. Los enfermeros no pueden diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos, y no reemplazan la atención de su proveedor. Su información de salud se mantiene confidencial, tal como lo establece la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento. La línea de enfermería Nurse Hotline no es para uso en caso de emergencia, solo tiene fines informativos.

United Healthcare Connected® for MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid)

United Healthcare Connected® for MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Ohio para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas. 

United Healthcare Connected® (plan Medicare-Medicaid)

UnitedHealthcare Connected® (plan de Medicare y Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Texas para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas.

United Healthcare Connected® for One Care (plan Medicare-Medicaid)

United Healthcare Connected® for One Care (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con MassHealth (Medicaid) para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas. 

Descargo de responsabilidad de los beneficios generales de UnitedHealthcare Connected®

Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual para miembros. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros de United Healthcare Connected® o lea el Manual para miembros de United Healthcare Connected®. 

Plan United Healthcare Senior Care Options (HMO SNP)

UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) es un plan de atención coordinada con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona a partir de los 65 años que califique para MassHealth Standard y Original Medicare, y que no tenga otro seguro de salud integral, excepto Medicare. Si está inscrito en MassHealth Standard, pero no califica para Original Medicare, aun así puede ser elegible para inscribirse en nuestro plan MassHealth Senior Care Option y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa Senior Care Options (SCO).

Descargo de responsabilidad para calificaciones con estrellas

Todos los años, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. La calificación de 5 estrellas se aplica al año del plan 2024.

Información importante sobre proveedores

Usted elige

Le brindaremos información para ayudarlo a tomar decisiones informadas, como credenciales de médicos y profesionales de atención médica. No obstante, esta información no constituye el aval de la idoneidad de un médico o profesional de atención médica en particular para sus necesidades.

Los proveedores disponibles en esta aplicación no necesariamente reflejan el total de proveedores contratados de la red de UnitedHealthcare. Puede haber proveedores o ciertas especialidades que no estén incluidos en esta aplicación y que sean parte de nuestra red. Si no encuentra al proveedor que busca, puede comunicarse directamente con el proveedor para verificar el estado de participación en la red de UnitedHealthcare, o bien con el departamento de Atención al Cliente al teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare. También le recomendamos que, antes de visitar a cualquier médico, incluso a un especialista, llame a su consultorio para verificar su estado de participación y su disponibilidad.

Algunos proveedores de la red pueden haberse agregado o eliminado después de la actualización de este directorio. No garantizamos que todos los proveedores todavía acepten nuevos miembros.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros del plan de United Healthcare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Aviso sobre la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades

Según los requisitos de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990 y del Artículo 504 de la Ley de Rehabilitación (ADA en inglés) de 1973, UnitedHealthcare Insurance Company ofrece acceso completo y equitativo a los servicios con cobertura y no discrimina a personas que califican en función de una discapacidad para sus servicios, programas o actividades.

Derivaciones

Los proveedores de la red los ayudan a usted y a los miembros de su familia incluidos en la cobertura a recibir la atención que necesiten. El acceso a los especialistas puede estar coordinado por el médico de atención primaria.

Solicitudes de directorios impresos

Se ofrecen copias impresas del directorio de proveedores de la red sin costo para los miembros llamando al número del servicio al cliente que aparece al reverso de su tarjeta de identificación. Las personas que no son miembros pueden descargar e imprimir los resultados del directorio en línea.

Información imprecisa

Si desea notificar información incorrecta, envíe un correo electrónico a provider_directory_invalid_issues@uhc.com. Esta casilla de correo electrónico está disponible para que los miembros notifiquen posibles imprecisiones de datos demográficos (dirección, teléfono, etc.) en los directorios impresos o en línea. Al recibir notificaciones de problemas a través de esta casilla de correo, se contactará al consultorio del proveedor para verificar todos los datos demográficos del directorio. Esto puede demorar alrededor de 30 días. Las personas también pueden notificar posibles inexactitudes por teléfono. Los miembros de United Healthcare deben llamar al número que aparece en el reverso de la tarjeta de identificación, y las personas que no son miembros de United Healthcare pueden llamar al 1 (888) 638-6613, TTY 711, o usar su servicio de retransmisión de preferencia.

Declaración de desastre o emergencia

Si se ve afectado por una declaración de desastre o emergencia del presidente o un gobernador, o un anuncio de una emergencia de salud pública por parte del secretario de Salud y Servicios Humanos, hay cierto apoyo adicional disponible para usted.

  • Los beneficios del plan Parte A, Parte B y Parte C suplementaria se deben proporcionar en centros específicos sin contrato (tenga en cuenta que los beneficios de la Parte A y Parte B se deben obtener en centros certificados por Medicare).
  • Cuando corresponda, los requisitos para las derivaciones de autorización están completamente exentos.
  • Los costos compartidos fuera de la red aprobados por el plan para los montos de costos compartidos de la red se reducen temporalmente.
  • Se exime el requisito de notificación de 30 días para los miembros, siempre y cuando todos los cambios (como la reducción de costos compartidos y la exención de autorización) beneficien al miembro.

Si los CMS no han proporcionado una fecha de finalización para el desastre o la emergencia, los planes reanudarán el funcionamiento normal 30 días después de la declaración inicial.

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