Preguntas frecuentes sobre el Programa de Seguros Médicos Infantiles (CHIP en inglés)

Si tiene una emergencia, diríjase inmediatamente a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. Si necesita ayuda para llegar rápidamente a la sala de emergencias, llame al 911. No necesita una derivación de su Primary Care Physician (médico de atención primaria, PCP en inglés) para usar la sala de emergencias.

Puede llamar a la línea directa de CHIP/Medicaid para niños y decirle a un representante de atención al cliente cuál es su nueva dirección. That toll-free number is 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669). The hotline is open from 8 a.m. to 8 p.m. Monday through Friday, except for federal holidays.

También necesitará llamar al plan de salud CHIP de su hijo para asegurarse de que los archivos tengan su nueva dirección.

A veces puede recibir una factura que debería haber sido enviada a nosotros. En ese caso, llame a Servicio al cliente para obtener ayuda. Puede que tenga que pagar facturas médicas si recibe tratamiento de médicos que no forman parte de la red de CHIP.

Llame al consultorio de su médico de atención primaria (PCP). El nombre y el teléfono de su médico figuran en la tarjeta de identificación de su plan. Proporcione al consultorio la siguiente información:

• Nombre de su médico de atención primaria
• Su nombre completo
• Su número de identificación de afiliado (que figura en su tarjeta de identificación del plan)
• Nombre de la persona que necesita ver al médico
• Motivo por el que necesita ver al médico. Si siente que necesita ver al médico enseguida, dígaselo a la persona que atienda el teléfono.

Derechos del miembro

Los miembros tienen los siguientes derechos:

1. Usted tiene derecho a obtener información precisa y fácil de comprender que lo ayude a tomar buenas decisiones sobre el plan de salud, los médicos, los hospitales y otros proveedores de su hijo no nacido.

2. Usted tiene derecho a saber cómo se les paga a los proveedores perinatales. Es posible que algunos reciban un pago fijo sin importar con qué frecuencia los visita. A otros se les paga en función de los servicios que brindan a su hijo no nacido. Tiene derecho a saber cuáles son esos pagos y cómo funcionan.

3. Tiene derecho a saber de qué manera el plan de salud decide si un servicio perinatal está cubierto o si es clínicamente necesario. Usted tiene derecho a saber quiénes deciden sobre estos asuntos en el plan de salud.

4. Usted tiene derecho a conocer los nombres de los hospitales y otros proveedores perinatales del plan de salud y sus direcciones.

5. Usted tiene derecho a elegir de una lista de proveedores de atención médica lo suficientemente extensa como para que su hijo no nacido pueda recibir el tipo de atención que necesita.

6. Usted tiene derecho a recibir servicios perinatales de emergencia si considera de forma razonable que la vida de su hijo no nacido está en peligro o podría verse gravemente afectada si no recibe atención de inmediato. La cobertura de dichas emergencias está disponible sin necesidad de que consulte al plan de salud primero.

7. Usted tiene el derecho y la responsabilidad de participar en todas las decisiones relativas a la atención médica de su hijo no nacido.

8. Usted tiene derecho a representar a su hijo no nacido en todas las opciones de tratamiento.

9. Usted tiene derecho a que el plan de salud, los médicos, los hospitales y los demás proveedores lo traten en forma justa.

10. Usted tiene derecho a consultar a su proveedor perinatal en privado, y a que se mantenga la privacidad de su historia clínica. Usted tiene derecho a revisar y copiar su historia clínica y a solicitar cambios.

11. Usted tiene derecho a un proceso rápido y justo de resolución de problemas con el plan de salud y los médicos, los hospitales y demás proveedores del plan que presten servicios perinatales para su hijo no nacido. Si el plan de salud afirma que no pagará un servicio perinatal o un beneficio cubierto que el médico de su hijo no nacido considera que es clínicamente necesario, usted tiene derecho a que otro grupo, fuera del plan de salud, le diga si considera que su médico o el plan de salud tienen razón.

12. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y otros proveedores perinatales pueden brindarle información sobre el estado de salud, la atención médica o el tratamiento que reciben tanto usted como su hijo no nacido. Su plan de salud no puede impedirles que le brinden esta información, aun cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio cubierto.

13. Usted tiene derecho a que no lo restrinjan ni aíslen para conveniencia de otra persona o para obligarlo a hacer algo que no quiera hacer o castigarlo.

Responsabilidades del miembro

Tanto usted como el plan de salud tienen interés en que su bebé nazca sano. Usted puede ayudar asumiendo estas responsabilidades.

1. Debe intentar seguir estos hábitos saludables. Evite fumar y lleve una dieta saludable.

2. Debe involucrarse en las decisiones relativas a la atención de su hijo no nacido.

3. Si no está de acuerdo con el plan de salud, debe intentar primero resolver el problema recurriendo al proceso de queja del plan de salud.

4. Debe conocer qué cubre y qué no cubre su plan de salud. Lea el manual del programa CHIP para conocer las reglas.

5. Llegue al consultorio del médico a horario. Si no puede asistir en el horario pactado, llame y cancele la cita.

6. Haga la denuncia si los proveedores de atención de salud, otros miembros u otros planes de salud hacen uso incorrecto de los servicios perinatales de CHIP.

7. Hable con su proveedor sobre los medicamentos que le receten.

Si considera que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés) de los Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si se rechaza, demora, limita o interrumpe el servicio cubierto que solicitó su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP). Si no está conforme con la decisión, llame a Servicios para Miembros al 1-888-887-9003 y solicite una apelación. Registraremos el pedido que realice oralmente. La grabación luego se pasará a una solicitud escrita. Enviaremos un formulario para que complete, firme y envíe lo antes posible.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si se rechaza, demora, limita o interrumpe el servicio cubierto que solicitó su proveedor de atención primaria (Primary Care Provider, PCP).

UnitedHealthcare Community Plan tiene hasta 30 días calendario para decidir si su solicitud de atención es clínicamente necesaria y está cubierta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en el plazo de 30 días. En algunos casos, usted tiene derecho a que le informemos nuestra decisión en un día hábil. Si su proveedor lo solicita, debemos tomar una decisión rápida. Puede conseguir una decisión rápida si su salud o capacidad motora se ven seriamente afectadas por la espera. Usted tiene derecho a optar por una revisión rápida por parte de una Organización de Revisión Independiente (Independent Review Organization, IRO).

Puede solicitar una apelación cuando no esté de acuerdo con la decisión de UnitedHealthcare Community Plan de rechazarles los servicios o la atención a usted o a su hijo.

Se incluirá un formulario de apelación en cada carta que reciba cuando UnitedHealthcare Community Plan rechace el servicio. Debe firmar y enviar dicho formulario. Si bien puede solicitar la apelación por teléfono, se le enviará el formulario de apelación para que lo firme y lo envíe.

Servicios para miembros está disponible para ayudarlo a presentar una apelación. Puede pedir ayuda si llama al 1 (888) 887-9003. Recibirá un formulario de solicitud de apelación y deberá enviarlo antes de que se acepte su solicitud de apelación.

Una apelación acelerada se produce cuando el plan de salud tiene que tomar una decisión rápida debido a su estado de salud porque, de lo contrario, si se toma el tiempo de una apelación estándar, su vida o su salud podrían estar en peligro.

Puede solicitar este tipo de apelación por escrito o por teléfono. Asegúrese de escribir “Quiero una decisión rápida o una apelación acelerada” o “Considero que la salud de mi hijo se vería afectada si espero una decisión estándar”.

Para solicitar una decisión rápida por teléfono, llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan al 1-888-887-9003.

Podemos aceptar su solicitud en forma oral o escrita. Envíe por correo su solicitud escrita a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan 
Attn: Complaint and Appeals Department 
PO Box 31364 
Salt Lake City, UT 84131-0364

Queremos ayudar. Si tiene una queja, llámenos sin cargo al 1-888-887-9003 para contarnos su problema. El defensor de Servicios para miembros de UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-888-887-9003. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o a lo sumo en algunos días.

Si no está satisfecho con la respuesta a su queja, puede reclamar ante el Departamento de Seguros de Texas llamando sin cargo al 1 (800) 252-3439. Si desea presentar su solicitud por escrito, envíela a:

Texas Department of Insurance 
Consumer Protection 
P.O. Box 149091 
Austin, TX 78714-9091

Si tiene acceso a Internet, puede enviar su queja por correo electrónico a http:www.tdi.texas.gov/consumer/complfrm.html.

Sí, un representante de Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a presentar una queja; simplemente llame al 1-888-887-9003. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o a lo sumo en algunos días.

La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o a lo sumo en algunos días. Recibirá una carta con la respuesta en el plazo de 30 días contados desde que su queja llegó a UnitedHealthcare Community Plan.

Si realiza una queja para usted o su hijo y no se soluciona como usted cree que debería, tiene derecho a apelar. Cuando apele, recibirá información sobre cómo el panel de apelaciones de quejas puede atender su inquietud. Dicho panel está compuesto por médicos, otros proveedores y miembros de UnitedHealthcare Community Plan.

No hay un plazo para presentar quejas ante UnitedHealthcare Community Plan. UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta con su respuesta para informarle lo sucedido con su queja.

Si desea enviar una queja por escrito, envíe la carta a UnitedHealthcare Community Plan. Debe incluir su nombre, número de identificación de miembro, número de teléfono y dirección y el motivo de su queja. Envíe la carta a:

UnitedHealthcare Community Plan 
Attn: Complaint and Appeals Department 
PO Box 31364 
Salt Lake City, UT 84131-0364

Programa de defensoría

Los miembros de UnitedHealthcare Community Plan pueden acceder a un defensor independiente de UnitedHealthcare Community Plan para que los asista con la resolución de sus quejas.

Si extravía la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan suya o de su hijo, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1-888-887-9003. Servicios para miembros le enviará una nueva. Las personas con impedimentos auditivos deben llamar a TDD/TTY 711. 

Un grupo de asesoramiento para miembros es un grupo de miembros que ayuda dando sugerencias para que el plan de salud sea mejor. Si desea unirse al grupo de asesoramiento de su zona, llame a Servicios para miembros.

Los copagos por servicios médicos o medicamentos recetados se pagan al proveedor de atención médica en el momento en que este brinda el servicio. No tiene que pagar copagos por atención preventiva, como controles para niños o bebés sanos o vacunas. La tarjeta de UnitedHealthcare Community Plan suya y la de su hijo mencionan los copagos que se aplican a su familia. Presente la tarjeta cuando usted o su hijo vayan al consultorio o a la sala de emergencias o surtan una receta. No hay copagos para los miembros del programa perinatal CHIP.