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Proceso de transición para medicamentos recetados

Qué hacer si sus medicamentos recetados actuales no están en la lista de medicamentos (formulario) o están restringidos de alguna manera

Los medicamentos no están en la sección de la lista

A veces, puede suceder que tome un medicamento recetado que no está en la lista de Medicamentos de su plan o que está restringido de alguna manera. Sea un miembro nuevo o un miembro establecido, hay una manera de obtener ayuda.

Comience por hablar con su médico. Su médico puede ayudarle a decidir si puede cambiar a otro medicamento que esté en la lista de medicamentos. Si no existe un medicamento alternativo adecuado, usted, su representante o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. En caso de aprobarse la excepción, puede seguir tomando su medicamento actual durante un cierto período de tiempo.

Revise su Evidencia de cobertura (EOC en inglés) para averiguar exactamente lo que cubre su plan. Por ser miembro establecido, recibirá un Aviso anual de cambios (ANOC en inglés). Revise el ANOC con detenimiento para averiguar si sus medicamentos actuales estarán cubiertos de la misma manera el próximo año.

Ya sea que esté cambiando de medicamento o esperando la aprobación de una excepción, podría ser elegible para un suministro de transición de su medicamento actual.

• Debe obtener su suministro de 1 mes, como se describe en la EOC, durante los primeros 90 días de membresía en el plan como nuevo miembro O dentro de los primeros 90 días del año calendario si usted es un miembro establecido y su medicamento ha visto un cambio negativo en el formulario.
• También puede ser elegible para un suministro temporal de 1 mes por única vez si califica para un surtido de emergencia mientras reside en un centro de atención a largo plazo (LTC en inglés) después de los 90 primeros días como miembro nuevo o si se ha encontrado con un cambio de nivel de cuidados.
• Si su médico indica menos días en su receta y la receta incluye resurtidos, puede volver a surtir el medicamento hasta que haya recibido un suministro de al menos 1 mes, tal como se describe en su EOC.
  

Miembros nuevos

Como miembro nuevo del plan, quizás esté tomando medicamentos que no están en el formulario del plan (lista de medicamentos), o que están en el formulario, pero estén restringidos de alguna manera.

En este tipo de situaciones, consulte primero con su médico acerca de los medicamentos alternativos adecuados que se encuentren disponibles en el formulario. En caso de no encontrar ninguna alternativa adecuada, usted o su médico pueden solicitar que se realice una excepción al formulario. En caso de aprobarse la excepción podrá obtener el medicamento por un determinado período de tiempo.

Durante los primeros 90 días de su membresía en el plan si es un miembro nuevo, puede solicitar un suministro de al menos 1 mes, como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan.

Durante los primeros 90 días del año calendario si estuvo en el plan el año pasado y su medicamento vio un cambio negativo en el formulario, puede solicitar un suministro de al menos 1 mes, como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan.

Los miembros que tienen transiciones no planificadas, como altas hospitalarias (incluidos hospitales psiquiátricos) o cambios en el nivel de atención (p. ej., cambiar de centros de atención a largo plazo, salir y entrar en un centro de atención a largo plazo, finalizar la cobertura de la Parte A en un centro de enfermería especializada, o finalizar la cobertura de hospicio y volver a la cobertura de Medicare) en cualquier momento durante el año del plan. Puede solicitar un suministro de al menos 1 mes, como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan.

Miembros permanentes

Como miembro permanente de un plan, recibe una Annual Notice of Changes (Notificación anual de cambios, ANOC en inglés). Quizás note que un medicamento que toma no está en el formulario del año siguiente o que está en el formulario, pero está restringido de alguna manera para el año siguiente.

A partir del 15 de octubre de 2024, puede solicitar una revisión de la cobertura de 2025. Si se aprueba su solicitud, el plan cubrirá el medicamento a partir del 01 de enero de 2025.

Si su medicamento está sujeto a nuevas restricciones del formulario el 01 de enero de 2025 y no ha analizado cambiar a un medicamento alternativo del formulario o no ha buscado una excepción al formulario con su médico, podría recibir un suministro temporal dentro de los primeros 90 días del nuevo año calendario cuando vaya a una farmacia de la red. Esto sería un suministro de al menos 1 mes, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, para que tenga tiempo de analizar un tratamiento alternativo con su médico o para buscar una excepción al formulario.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, puede obtener varios resurtidos hasta alcanzar al menos un suministro de 31 días, incluso cuando se surtan recetas por menos de la cantidad escrita debido a cambios en el uso de los medicamentos basados en el etiquetado del producto aprobado.

Es posible que enfrente transiciones imprevistas, tales como altas hospitalarias o cambios en el nivel de cuidados (es decir, cambiar un centro de atención a largo plazo o en la semana anterior o posterior al alta de un centro de atención a largo plazo, finalizar la estadía en un centro de enfermería especializada y regresar a la cobertura de la Parte D o ser retirado de la atención en centros de cuidados para enfermos terminales). Si se le ha recetado un medicamento que no se encuentra en el formulario o si sus posibilidades de obtener medicamentos están de algún modo restringidas, debe utilizar el proceso de excepción del plan. Para la mayoría de los medicamentos, puede solicitar un suministro temporal por única vez de al menos un mes, tal como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan, para que tenga tiempo de analizar un tratamiento alternativo con su médico o para buscar una excepción al formulario.

Para los miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC, en inglés) y necesitan un suministro de inmediato, cubriremos al menos un suministro temporal de 31 días, como se describe en la Evidencia de cobertura de su plan.

En caso de que tenga alguna pregunta sobre esta política de transición o que necesite ayuda para solicitar una excepción al formulario, comuníquese con un representante de servicios para miembros.

Para obtener información sobre el proceso de transición de los medicamentos recetados en español, vaya a "Formularios y recursos" y consulte la sección 5.2 de su Evidencia de cobertura (en español).

Si se queda sin medicamentos después de recibir un suministro de transición temporal y está trabajando con su médico que emite recetas para cambiar a un medicamento alternativo o solicitar una excepción, llame al número que figura en su tarjeta de identificación de miembro o comuníquese con el Servicio al Cliente de UnitedHealthcare. 

Información relacionada

El formulario de solicitud de determinación de cobertura se encuentra en la sección Apelar una decisión de cobertura de esta página.

También puede visitar OptumRx para pedir y administrar sus medicamentos recetados en línea.