Preguntas frecuentes sobre UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid)

Si tiene alguna pregunta o necesita hablar con su administrador de atención, llame a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). Haga clic aquí para obtener más información sobre los reclamos y las apelaciones.

Formulario de quejas de Medicare

Si tiene alguna pregunta o necesita hablar con su administrador de atención, llame a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana). Haga clic aquí para obtener más información sobre los reclamos y las apelaciones.

Formulario de quejas de Medicare

Healthchek es el beneficio de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT en inglés) de Ohio. Healthchek cubre exámenes médicos, vacunas, educación sobre salud y análisis de laboratorio para todas las personas elegibles para recibir Medicaid que sean menores de 21 años de edad. Estos exámenes son importantes para garantizar que los adultos jóvenes gocen de buena salud y se desarrollen tanto física como mentalmente. Los miembros menores de 21 años deben realizarse como mínimo un examen por año.

Healthchek también brinda cobertura para exámenes médicos completos, de la vista, odontológicos, de la audición, nutricionales, de desarrollo y de salud mental, además de otros tipos de cuidados por problemas o afecciones físicas, mentales o de otra naturaleza que se detectan mediante un examen. Healthchek brinda cobertura para análisis y servicios de tratamiento que quizás no tengan cobertura para personas mayores de 20 años de edad; algunos de los análisis y servicios de tratamiento pueden requerir autorización previa. Su médico debe llamar a Administración de utilización (UM en inglés) al 1 (800) 366 7304 antes de obtener un servicio o intervención que requiera autorización.

Los servicios de Healthchek están disponibles sin costo para los miembros e incluyen:

• Controles preventivos para adultos jóvenes menores de 21 años.
• Detecciones de Healthchek:
  • Exámenes médicos completos (con una revisión del desarrollo físico y la salud mental)
  • Exámenes de la vista
  • Exámenes dentales
  • Exámenes de la audición
  • Chequeos nutricionales
  • Exámenes del desarrollo
• Análisis de laboratorio para determinadas edades
• Vacunaciones
• Atención de seguimiento clínicamente necesaria para tratar problemas físicos, mentales o de otra índole encontrados durante las pruebas de detección. Entre algunos de los servicios que se podrían incluir, se incluyen los siguientes:
  • Consultas con un proveedor de atención primaria, especialista, dentista, optometrista y otros proveedores de UnitedHealthcare Connected® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) para diagnosticar y tratar problemas
  • Atención hospitalaria o atención médica para pacientes ambulatorios
  • Visitas al consultorio
  • Medicamentos recetados
  • Análisis de laboratorio
  • Educación para la salud 

Asimismo, se ofrecen servicios de administración de la atención a todos los miembros. Si tiene alguna pregunta o necesita hablar con su administrador de atención, llame a UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) al 1-877-542-9236 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana).

Los servicios de emergencia son servicios brindados por un problema médico que usted considera que es tan grave que un médico debe tratarlo de inmediato. Brindamos cobertura para la atención de emergencias tanto dentro como fuera del condado en el que vive.

Algunos ejemplos de casos en los que se requieren servicios de emergencia incluyen: aborto espontáneo/embarazo con hemorragia vaginal, ataques cardíacos, dolor agudo en el pecho, hemorragia intensa que no se detiene, dificultad para respirar grave y posible accidente cerebrovascular. No es necesario comunicarse con UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) para recibir autorización antes de obtener servicios de emergencia. Si tiene una urgencia, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias MÁS CERCANA o al centro que corresponda.

Si no está seguro de si debe acudir a la sala de emergencias, comuníquese con su proveedor de atención primaria o con Nurse Hotline al 800-542-8630 (711 para personas con impedimentos auditivos [TTY]). Su PCP o Nurse Hotline pueden conversar con usted acerca de su problema médico y decirle lo que debe hacer.

Recuerde, si necesita servicios de emergencia:

• Diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o a otro centro adecuado. Recuerde indicar que es miembro de UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) y mostrar su tarjeta de identificación.
• Si necesita traslado de emergencia, llame al 911 o a su servicio de emergencia local.
• Si el proveedor que le brinda tratamiento ante una emergencia considera que necesita otro tipo de atención médica para tratar el problema que desencadenó su emergencia, el proveedor debe comunicarse con nuestro plan. Estos médicos nos indicarán cuando haya finalizado la emergencia.
• Una vez transcurrida la emergencia, podría necesitar atención de seguimiento para mejorarse. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si obtiene atención de emergencia de
  proveedores fuera de la red, intentaremos que algún proveedor dentro la red se encargue de su atención lo antes posible.
• Deberá comunicarse con su PCP lo antes posible después de que la urgencia esté bajo control.
• Si debe quedar hospitalizado, comuníquese con Servicios para miembros al 1 (877) 542-9236 (TTY 711) dentro de las 24 horas o lo antes posible.

Atención después del horario de atención o al viajar fuera del área de cobertura de UnitedHealthcare

Algunas veces, podría necesitar consultar a su PCP después del horario de atención o mientras viaja fuera del área de cobertura de UnitedHealthcare Connected^® for MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid). Si necesita cuidados de urgencia o no de emergencia, llame al consultorio de su PCP. Recibirá indicaciones sobre cómo recibir atención. Estamos para ayudarlo las 24 horas del día, los siete días de la semana. Si su PCP le indica que se dirija a la sala de emergencias más cercana, llame a UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) dentro de las 24 horas o lo antes posible.

También puede llamar a UnitedHealthcare Connected^® para los servicios de Nurse Hotline de MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan). Los enfermeros de Nurse Hotline están disponibles para responder sus preguntas relacionadas con la salud las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Comuníquese con Nurse Hotline 1-800-542-8630 (TTY 711).

Los postulantes pueden solicitar que un representante autorizado presente la solicitud por ellos mediante los siguientes formularios:

• Formulario de representante autorizado de Medicare
• Formulario de Medicare para compartir información
• Formulario de representante autorizado de OHIO
• Formulario de autorización en virtud de la HIPAA

La autorización previa es una aprobación de los servicios que debe aprobar UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid). Su médico debe llamar a Administración de utilización (UM en inglés) al 1 (800) 366-7304 antes de obtener un servicio o intervención que requiera autorización. Nuestro equipo de UM se encuentra disponible de lunes a viernes de 8 a. m. a 5 p. m. El personal de guardia se encuentra disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para aprobar emergencias.

UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) también revisa algunos de sus servicios y atención en el momento en que se brindan. Esto se llama revisión simultánea. Algunos ejemplos son cuando:

• está hospitalizado;
• recibe atención domiciliaria por parte de un enfermero;
• recibe determinados servicios ambulatorios, como fonoaudiología y fisioterapia.

UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) revisa su evolución junto a su médico para asegurarse de que aún necesite esos servicios o si hay otro servicio más adecuado para usted.

UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) cuenta con políticas y procedimientos a seguir cuando el equipo de UM toma decisiones respecto de los servicios médicos. Los médicos y enfermeros de UM toman sus decisiones en función de su cobertura y de lo que usted necesita para su afección médica. El objetivo es asegurarse de que los servicios sean clínicamente necesarios, que se brinden en un lugar adecuado y que reciba atención de calidad.

Queremos que esté sano. Si está enfermo, queremos que mejore.

• UnitedHealthcare Connected^® para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) no les paga a los empleados por limitar su atención.
• Los médicos de nuestra red no reciben más dinero ni recompensas por limitar su atención.

Si tiene preguntas acerca de las decisiones o procesos de UM, comuníquese con Servicios para Miembros al 1-877-542-9236 (TTY 711).

Su médico debe llamar a Administración de utilización (UM en inglés) al 1 (800) 366-7304 antes de obtener un servicio o intervención que requiera autorización.

La Preferred Drug List (lista de medicamentos preferidos, PDL en inglés) ayuda a su médico a elegir los medicamentos que le recetará. Si un medicamento tiene una forma genérica, esto es lo que UnitedHealthcare Plan cubrirá. En algunos casos, tal vez pueda obtener medicamentos que no están en nuestra lista si el médico solicita la autorización previa.

En algunos casos, tal vez pueda obtener medicamentos que no están en nuestra lista si ya está tomando el medicamento o si el médico solicita la autorización previa. Llame a nuestros Servicios para miembros o consulte la sección Buscar un medicamento de este sitio web para conocer si su medicamento necesita aprobación. 

UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid) cubre algunos medicamentos de venta libre con una receta. La lista actualizada de medicamentos OTC se puede encontrar dentro de la lista de medicamentos preferidos (PDL) en la sección Buscar un medicamento de este sitio web. También puede llamar a Servicios para Miembros si tiene preguntas. Este servicio se limita a medicamentos genéricos, si están disponibles.

Hay varios motivos por los cuales esto pudo haber sucedido.

1. Algunos medicamentos cubiertos necesitan autorización previa.
2. Algunos se denominan medicamentos de terapia por pasos. Eso significa que usted debe probar otros medicamentos antes de este. Estos medicamentos están cubiertos solo después de que se hayan probado otros medicamentos de primera línea y hayan fracasado.
3. Algunos medicamentos pueden tener un límite en la cantidad que se le puede recetar por mes a una persona.
4. A veces, se cubre una concentración o un tipo de medicamento distinto, como comprimidos o líquido.

Si necesita otros medicamentos, su médico debe obtener la autorización previa de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid). Su médico debe declarar durante cuánto tiempo ha tomado el medicamento y qué otros medicamentos ha probado.

Medicaid es un programa para personas de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad; los programas pueden variar según el estado.

Medicare es un programa nacional de seguro de salud para las personas mayores de 65 años, o personas más jóvenes con determinadas discapacidades.

ACTUALIZACIÓN

Excepto en casos limitados como atención de emergencia, atención por necesidad de urgencia cuando nuestra red no está disponible o diálisis fuera del área de cobertura, debe recibir los servicios cubiertos a través de proveedores de la red. Si recibe atención que no sea de emergencia de proveedores que no pertenecen a la red sin autorización previa, debe pagar por su cuenta el costo total de dicha atención.

Si cree que cumple con alguno de los criterios anteriores y debe inscribirse, comuníquese con la línea directa de Medicaid al 1-866-693-0898 , los usuarios de TTY deben llamar a Ohio Relay al 7-1-1 o en el sitio web del centro de inscripción de atención administrada (Managed Care Enrollment Center, MCEC) al www.ohiomh.com . También puede comunicarse con Servicios para Miembros al 1-877-542-9236. (TTY 711), si tiene preguntas adicionales.

Servicios para miembros se asegurará de que el proveedor de atención primaria (PCP, en inglés) al que desea cambiar sea un proveedor participante de UnitedHealthcare Connected® for MyCare Ohio (plan de Medicare y Medicaid). También se cerciorarán de que el PCP que usted desea acepta nuevos pacientes. Los miembros pueden cambiar de PCP todos los meses. Si cambia durante el primer mes de membresía, su cambio de PCP se hará efectivo de inmediato. Después del primer mes de membresía, su cambio de PCP tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en la que figurará su nuevo PCP. También le informaremos cuándo puede comenzar a consultar a su nuevo PCP.

Es probable que un PCP, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor del plan que usted utiliza abandone el plan. En ese caso, deberá elegir otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Si su PCP abandona nuestro plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda continuar recibiendo los servicios cubiertos.

Esto permitirá que su médico cite a otros pacientes.

Actualización con contenido de ayuda idiomática

Podemos ayudarlo si no habla o no entiende inglés. Contamos con representantes que hablan en diferentes idiomas. Si no contamos con un representante que hable su idioma, usaremos los servicios de un traductor o intérprete que nos ayude con su llamada. Comuníquese con Servicios para Miembros llamando al 1-800-493-4647, TTY 711, e informe a nuestros representantes el idioma que habla. Si necesita un intérprete cuando consulte con su médico, pídale al consultorio del médico que solicite el servicio de un traductor.

Si usted tiene una emergencia médica:

• Busque asistencia médica lo antes posible. Diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o a otro centro adecuado. Asegúrese de informarles que es miembro de UnitedHealthcare Community Plan y, si puede, muéstreles su tarjeta de identificación.
• Si necesita traslado de emergencia, llame al 911 o a su servicio de emergencia local.
• Asegúrese de que su primary care provider (proveedor de atención primaria, PCP en inglés) esté al tanto de la emergencia, dado que debe participar en el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar al PCP para informarle acerca de su atención de emergencia lo antes posible.

Si necesita atención de urgencia, puede visitar un centro de atención de urgencia. No necesita obtener una aprobación antes de hacerlo. Si necesita ayuda para encontrar un centro de atención de urgencia cercano a su domicilio, Servicios para miembros puede ayudarlo. Si no sabe si necesita visitar un centro de atención de urgencia, puede llamar a su PCP o a los servicios de la línea de enfermería Nurse Hotline disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.