Glosario de MississippiCAN

Abuso

Causar daño a alguien a propósito. Esto incluye gritar, ignorar las necesidades de una persona, lastimar o tocar de forma inapropiada.

Determinación adversa de beneficios

Una determinación adversa de beneficios hace referencia a la denegación o la autorización limitada de un servicio solicitado, lo que incluye determinaciones según el tipo o el nivel del servicio, los requisitos de necesidad médica, la adecuación, el entorno o la efectividad de un beneficio cubierto. Una determinación adversa de beneficios incluye lo siguiente:

• la reducción, la suspensión o la terminación de un servicio autorizado previamente;
• la denegación, total o parcial, del pago de un servicio;
• el hecho de no proporcionar los servicios de manera oportuna, según se define en las normas de citas;
• el fracaso del plan de salud para actuar dentro de los plazos establecidos en 42 C.F.R. § 438.408 (b) (1) y (2) con respecto a la resolución estándar de reclamos y apelaciones.

Para un residente de áreas rurales con solo una organización de cuidados administrados, la denegación de una solicitud del miembro para ejercer sus derechos, en virtud de § 42 C. F. R. 438.52 (b) (2) (ii) para obtener servicios fuera de la red:

• la denegación de la solicitud de un miembro para disputar una responsabilidad financiera, que incluye costo compartido, copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras; y
• determinaciones tomadas por centros de enfermería especializada y centros de enfermería general de trasladar o dar de alta a los residentes y determinaciones adversas realizadas por el Estado con respecto a la selección previa de la admisión y los requisitos anuales de los residentes según la Sección 1919 (e) (7) de la Ley, si corresponde.

Apelación

Una solicitud para que se realice una revisión por parte de UnitedHealthcare para una determinación adversa de beneficios. Una apelación tiene lugar cuando usted nos informa que nuestra determinación adversa de beneficios se realizó por error. La determinación adversa de beneficios puede causar, entre otras cosas, la finalización de la relación por parte del contratista o el retraso o la anulación del pago respecto de los servicios cubiertos.

Queja

Una expresión de descontento recibida oralmente o por escrito que sea de una naturaleza menos seria o formal que se resuelve dentro de un (1) día hábil a partir de la recepción. Una queja incluye, entre otras cosas, inquietudes, malentendidos o falta de información que se pueden resolver rápidamente al aclarar el malentendido o proporcionar información precisa.

Organización de cuidados coordinados

Una compañía que cuenta con servicios y proveedores de cuidado de la salud.

Copago

Los copagos son un monto fijo en dólares que debe pagar al médico en la consulta. No debe pagar copagos si es miembro de UnitedHealthcare Community Plan y está inscrito en el programa MS CAN.

Emergencia

Un cambio repentino e inesperado en el estado físico o mental de una persona que, si no se trata de inmediato, puede derivar en 1) pérdida de un miembro o muerte; 2) deterioro grave de una función corporal; o 3) daño permanente en alguna parte del cuerpo.

Reclamo

es una expresión de descontento acerca de cualquier otra cuestión que no sea una determinación adversa de beneficios. Entre los reclamos, se pueden incluir, entre otros, los siguientes:

• Transporte.
• Acceso al servicio o a los proveedores.
• Cuidados y tratamiento del proveedor.
• Servicio al cliente de una organización de cuidados coordinados.
• Problemas con el pago y los reembolsos.
• Problemas administrativos.

Entre los ejemplos de reclamos, se pueden incluir, entre otros, los siguientes:

• Usted no está satisfecho con la calidad de los cuidados o los servicios que recibe.
• El médico que desea ver no es un médico de UnitedHealthcare Community Plan.

Un reclamo incluye el derecho del miembro a disputar una extensión de tiempo propuesta por el contratista, el plan de salud prepago para pacientes internados (PIHP en inglés) o el plan de salud prepago para pacientes ambulatorios (PAHP en inglés) para tomar una decisión sobre la autorización. 

Información de salud

Datos sobre su cuidado de la salud. Estos datos pueden provenir de UnitedHealthcare o de un proveedor. Incluye información sobre su estado físico y mental, y pagos por la atención médica.

Vacuna

Una inyección que protege contra una enfermedad. Los niños deben recibir varias vacunas en edades específicas. Las vacunas generalmente se colocan durante las visitas médicas regulares.

Dentro de la red

Médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que tienen un acuerdo con UnitedHealthcare para ofrecer servicios de cuidado de la salud a los miembros de Misisipi.

Testamento en vida

Documento que establece lo que usted desea que suceda con la atención de su salud. El médico lo usa en caso de que usted no pueda expresarse. Enumera aquellos tratamientos específicos que usted quiere recibir y los que no, y si desea que se hagan esfuerzos especiales para salvar su vida.

Clínicamente necesarios

Servicios necesarios para mantener su salud y, que si no se reciben, su afección o la calidad de los cuidados podrían verse afectadas.

Miembro

Persona elegible inscrita en UnitedHealthcare a través de MississippiCAN.

Fuera de la red

Médicos, especialistas, hospitales, farmacias y otros proveedores que no tienen un acuerdo con UnitedHealthcare para ofrecer servicios de cuidado de la salud a los miembros de Misisipi.

Receta

Instrucciones por escrito de un médico sobre medicamentos o tratamientos.

Proveedor de atención primaria (PCP en inglés)

El médico que trata todas sus necesidades de atención médica comunes. Su PCP puede derivarlo a un especialista o internarlo en un hospital. Los PCP por lo general son médicos de cabecera, internistas, pediatras y a veces personal de enfermería y asistentes de médicos, pueden incluir a obstetras y parteras certificadas para miembros embarazadas.

Autorización previa

Aprobación que su médico debe recibir antes de brindar los servicios que UnitedHealthcare normalmente no cubre.

Proveedor

Persona o institución que proporciona servicios y tratamientos de atención médica, como un médico, una farmacia, un dentista, una clínica o un hospital.

Derivación

Proceso mediante el cual su proveedor de atención primaria solicita atención adicional para usted por parte de un especialista.

Segunda opinión médica

Revisión de una afección médica que realiza otro médico.

Especialista

Cualquier médico que tiene una capacitación especial para tratar una enfermedad o afección en particular.