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Glosario de UnitedHealthcare Community Plan

A

  • Acción o denegación

    Una decisión de UnitedHealthcare Community Plan de denegar o limitar las autorizaciones, los servicios o los pagos.

B

  • Beneficiario

    Una persona considerada elegible por el estado de Míchigan para el programa de asistencia médica.

  • Beneficios

    Servicios de cuidado de la salud proporcionados por Medicaid de Míchigan.

C

  • Certificado de cobertura (COC)

    El contrato o acuerdo de miembro entre UnitedHealthcare Community Plan y sus miembros, que incluye enmiendas, apéndices, anexos y cláusulas adicionales.

  • Copago

    Es el monto que el miembro deberá pagar directamente al proveedor participante o no participante por determinado servicio cubierto, según lo estipulado en el artículo IX del COC.

  • Cirugía estética

    Procedimientos que mejoran la apariencia física, pero que no corrigen ni mejoran notablemente una función fisiológica y que no son clínicamente necesarios.

  • Servicios cubiertos

    Los servicios, equipos y suministros clínicamente necesarios establecidos en la sección 9.2 del COC, que están sujetos a todos los términos y todas las condiciones del COC, y los servicios que debe proporcionar UnitedHealthcare Community Plan.

D

  • Departamento

    El Departamento de Salud Comunitaria de Míchigan o su organismo sucesor que está debidamente autorizado para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud y administrar el programa de Medicaid en el estado de Míchigan.

E

  • Servicios de emergencia

    Los servicios necesarios para tratar una afección médica de emergencia. La afección médica de emergencia hace referencia a una afección médica que se manifiesta con la presencia de síntomas agudos de suficiente gravedad (que incluye un dolor agudo) por los que una persona prudente, con un conocimiento medio sobre la salud y la medicina, podría prever razonablemente que, si no recibe atención médica de forma inmediata, podría sufrir consecuencias, como las siguientes: (i) poner en grave peligro la salud de la persona o, en el caso de una embarazada, la salud de la mujer o de su feto; (ii) ocasionar impedimentos graves de las funciones corporales; o (iii) ocasionar disfunciones graves de cualquier órgano o parte del cuerpo.

F

  • Servicios de planificación familiar

    Cualquier medio científicamente comprobado, incluyendo evaluación diagnóstica, medicamentos, suministros, dispositivos y asesoramiento relacionado, con el fin de prevenir o retrasar voluntariamente el embarazo, o para la detección o tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.

  • Médicos generales y de familia

    Los médicos capacitados para tratar a adultos y niños.

G

  • Reclamo

    Una queja enviada en nombre de un miembro.

H

  • Profesional de la salud

    Un proveedor de cuidado de la salud que esté debidamente acreditado, certificado o calificado para prestar servicios de salud, conforme a la ley de Míchigan.

  • HMO

    Organización para el mantenimiento de la salud. Un plan de salud en el que el PCP organiza todas sus necesidades de cuidado de la salud.

I

  • Médicos de medicina interna

    Los médicos capacitados para tratar a adultos.

M

  • Acuerdo de Medicaid

    El contrato entre el estado de Míchigan y UnitedHealthcare Community Plan conforme al cual UnitedHealthcare Community Plan acepta organizar la entrega de los servicios cubiertos a los miembros.

  • Programa Medicaid

    El programa del Departamento de Asistencia Médica conforme a la Sección 105 de la Ley Pública 280 de 1939, con sus enmiendas, MCL 400.105, y el Título XIX de la Ley de Seguridad Social Federal, 42. U.S.C. 1396 y siguientes, con sus enmiendas.

  • Director médico

    El médico designado por UnitedHealthcare Community Plan para supervisar y organizar los aspectos médicos de los programas y servicios de UnitedHealthcare Community Plan.

  • Clínicamente necesarios

    Los servicios, el equipamiento o los suministros necesarios para el diagnóstico, cuidado o tratamiento de la enfermedad mental o física del miembro según los estándares y los procedimientos médicos aceptados.

  • Miembro

    El beneficiario del programa de Medicaid inscrito en UnitedHealthcare Community Plan.

  • Acuerdo con el miembro

    Consta del COC, la solicitud del miembro, el Manual para miembros y la tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan emitida por UnitedHealthcare Community Plan para sus miembros.

N

  • Servicios no cubiertos

    Los servicios médicos y de atención médica, el equipamiento y los suministros que no están cubiertos por su plan.

  • Proveedor no participante

    Un profesional de la salud, entidad de cuidado de la salud o profesional del cuidado de la salud que no ha sido contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios cubiertos a los miembros.

  • Personal de enfermería practicante

    El enfermero registrado que cuenta con capacitación avanzada y certificación.

O

  • Obstetricia/Ginecología

    Médicos capacitados para tratar mujeres.

  • OFIR

    La Oficina Reguladora de Finanzas y Seguros o su agencia sucesora que está debidamente autorizada para regular las organizaciones para el tratamiento de la salud en el estado de Míchigan.

P

  • Proveedor participante

    El profesional de la salud, hospital u otra entidad que es contratado por UnitedHealthcare Community Plan para brindar servicios cubiertos a los miembros.

  • PCP

    Proveedor de atención primaria (su médico personal).

  • Pediatras

    Médicos capacitados para tratar niños y adolescentes.

  • Auxiliar médico

    Un profesional de la salud que ayuda a los médicos.

R

  • Derivación

    Cuando su proveedor de atención primaria lo deriva a un especialista por un servicio cubierto.

S

  • Área de cobertura

    Las áreas en las que UnitedHealthcare Community Plan ha sido autorizado por la OFIR y el Departamento de Salud Comunitaria de Michigan (MDCH en inglés) para brindar servicios a los miembros.

U

  • Proveedores o especialistas de UnitedHealthcare Community Plan

    Los médicos, los hospitales, las farmacias u otros proveedores de servicios médicos a los que debe recurrir para obtener cuidado de la salud.

  • Atención urgente

    Servicios cubiertos que no son servicios de emergencia, pero son clínicamente necesarios y se requieren de forma inmediata, como resultado de una enfermedad, lesión o afección imprevistas.

  • Decisión de administración de la utilización (UM en inglés)

    Las decisiones tomadas por UnitedHealthcare Community Plan en función de los criterios establecidos.

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Descargo de responsabilidad de los planes individuales y familiares de ACA Marketplace
(Desplácese por este cuadro para ver)

Es posible que los beneficios descritos no se ofrezcan en todos los planes o en todos los estados. Algunos planes pueden requerir copagos, deducibles o coseguros para estos beneficios. Esta póliza tiene exclusiones, limitaciones, reducciones de beneficios y condiciones para continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y obtener datos completos sobre la cobertura, consulte los documentos de su plan, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía, según corresponda. Los detalles y los beneficios del plan varían según el área de cobertura y la categoría del plan. Revise los detalles del plan para obtener más información.

Cobertura del plan médico de los planes para particulares y familias de United Healthcare ofrecida por: UnitedHealthcare of Arizona, Inc.; Rocky Mountain Health Maintenance Organization, Incorporated en Colorado; UnitedHealthcare of Florida, Inc.; UnitedHealthcare of Georgia, Inc.; UnitedHealthcare of Illinois, Inc.; United Healthcare Insurance Company en AL, KS, LA, MO, NJ y TN; Optimum Choice, Inc. en MD y VA; UnitedHealthcare Community Plan, Inc., en MI; United Healthcare of Misisipi, Inc.; United Healthcare of New Mexico, Inc.; UnitedHealthcare of North Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Ohio, Inc.; UnitedHealthcare of Oklahoma, Inc.; UnitedHealthcare of South Carolina, Inc.; UnitedHealthcare of Texas, Inc.; United Healthcare of Oregon, Inc. en WA; y United Healthcare of Wisconsin, Inc.  Servicios administrativos proporcionados por United HealthCare Services, Inc. o sus empresas afiliadas.

Esta póliza tiene exclusiones, limitaciones, reducción de beneficios y condiciones para continuar en vigencia o discontinuarse. Para conocer los costos y obtener datos completos sobre la cobertura, llame o escriba a su agente de seguros o a la compañía, según corresponda. Cuando responde a esta oferta, acepta que un representante pueda comunicarse con usted.

* Para calificar para una prima mensual de $0, debe cumplir los requisitos de ingresos del núcleo familiar para los créditos fiscales de prima por adelantado.

** Costo compartido de $0 para la evaluación bucal periódica dentro de la red 2 veces cada 12 meses consecutivos. La cobertura de beneficios dentales para adultos está limitada a un beneficio máximo de $1,000 por año del plan. La cobertura para exámenes de la vista de rutina y gafas se limita a una vez cada 12 meses. Si opta por recibir servicios o materiales de atención de la vista que no son beneficios cubiertos por este plan, un proveedor de atención de la vista participante puede cobrarle su tarifa normal por dichos servicios o materiales. Puede que la cobertura no esté disponible en todos los planes o en todos los estados. Para conocer los costos y detalles completos de la cobertura, contacte a su agente de seguros o a la compañía, lo que corresponda.

Última actualización: 11.12.2024 a las 7:52 a.m. (hora estándar del centro)

Información sobre el descargo de responsabilidad
(Desplácese por este cuadro para ver)

¿Busca el sitio web de Medicaid del gobierno federal? Consulte aquí, en Medicaid.gov.

Planes UnitedHealthcare Dual Complete

Los planes están asegurados por UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus empresas afiliadas, una organización de Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa estatal de Medicaid. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan está disponible para toda persona que reciba asistencia médica del estado y de Medicare. Los beneficios, las características o los dispositivos varían según el plan/área. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones o restricciones dentro de la red. Es posible que los beneficios, las primas o los copagos o los coseguros se modifiquen el 1 de enero de cada año.

Descargo de responsabilidad sobre las primas

Los planes duales para necesidades especiales tienen una prima con un valor de $0 para miembros con Ayuda Adicional (subsidio por bajos ingresos).

Descargo de responsabilidad de beneficios

Los beneficios, las características o los dispositivos varían según el plan y el área. Pueden aplicarse limitaciones, exclusiones o restricciones dentro de la red.

Descargo de responsabilidad de la línea directa de Nurseline

Este servicio no debe usarse para necesidades de atención urgente o de emergencia. En caso de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencia más cercana. La información proporcionada a través de este servicio tiene fines informativos únicamente. Los enfermeros no pueden diagnosticar problemas ni recomendar tratamientos, y no reemplazan la atención de su proveedor. Su información de salud se mantiene confidencial, tal como lo establece la ley. El servicio no es un programa de seguro y puede interrumpirse en cualquier momento. La línea de enfermería Nurse Hotline no es para uso en caso de emergencia, solo tiene fines informativos.

United Healthcare Connected® for MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid)

United Healthcare Connected® for MyCare Ohio (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Ohio para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas. 

United Healthcare Connected® (plan Medicare-Medicaid)

UnitedHealthcare Connected® (plan de Medicare y Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Texas para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas.

United Healthcare Connected® for One Care (plan Medicare-Medicaid)

United Healthcare Connected® for One Care (plan Medicare-Medicaid) es un plan de salud que tiene un contrato tanto con Medicare como con MassHealth (Medicaid) para brindarles a los afiliados los beneficios de ambos programas. 

Descargo de responsabilidad de los beneficios generales de UnitedHealthcare Connected®

Esta no es una lista completa. La información sobre beneficios es un breve resumen, no una descripción completa de los beneficios. Para obtener más información, comuníquese con el plan o lea el Manual para miembros. Es posible que se apliquen limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más información, comuníquese con Servicios para Miembros de United Healthcare Connected® o lea el Manual para miembros de United Healthcare Connected®. 

Plan United Healthcare Senior Care Options (HMO SNP)

UnitedHealthcare Senior Care Options (SCO) es un plan de atención coordinada con un contrato Medicare y un contrato con el programa Medicaid de la Mancomunidad de Massachusetts. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare. Este plan es un programa voluntario que está disponible para cualquier persona a partir de los 65 años que califique para MassHealth Standard y Original Medicare, y que no tenga otro seguro de salud integral, excepto Medicare. Si está inscrito en MassHealth Standard, pero no califica para Original Medicare, aun así puede ser elegible para inscribirse en nuestro plan MassHealth Senior Care Option y recibir todos los beneficios de MassHealth a través de nuestro programa Senior Care Options (SCO).

Descargo de responsabilidad para calificaciones con estrellas

Todos los años, Medicare evalúa los planes según un sistema de calificación de 5 estrellas. La calificación de 5 estrellas se aplica al año del plan 2024.

Información importante sobre proveedores

Usted elige

Le brindaremos información para ayudarlo a tomar decisiones informadas, como credenciales de médicos y profesionales de atención médica. No obstante, esta información no constituye el aval de la idoneidad de un médico o profesional de atención médica en particular para sus necesidades.

Los proveedores disponibles en esta aplicación no necesariamente reflejan el total de proveedores contratados de la red de UnitedHealthcare. Puede haber proveedores o ciertas especialidades que no estén incluidos en esta aplicación y que sean parte de nuestra red. Si no encuentra al proveedor que busca, puede comunicarse directamente con el proveedor para verificar el estado de participación en la red de UnitedHealthcare, o bien con el departamento de Atención al Cliente al teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare. También le recomendamos que, antes de visitar a cualquier médico, incluso a un especialista, llame a su consultorio para verificar su estado de participación y su disponibilidad.

Algunos proveedores de la red pueden haberse agregado o eliminado después de la actualización de este directorio. No garantizamos que todos los proveedores todavía acepten nuevos miembros.

Los proveedores fuera de la red/no contratados no tienen la obligación de tratar a los miembros del plan de United Healthcare, excepto en situaciones de emergencia. Llame a nuestro número de servicio al cliente o consulte su comprobante de cobertura para obtener más información, incluido el costo compartido que se aplica a los servicios fuera de la red.

Aviso sobre la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades

Según los requisitos de la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades de 1990 y del Artículo 504 de la Ley de Rehabilitación (ADA en inglés) de 1973, UnitedHealthcare Insurance Company ofrece acceso completo y equitativo a los servicios con cobertura y no discrimina a personas que califican en función de una discapacidad para sus servicios, programas o actividades.

Derivaciones

Los proveedores de la red los ayudan a usted y a los miembros de su familia incluidos en la cobertura a recibir la atención que necesiten. El acceso a los especialistas puede estar coordinado por el médico de atención primaria.

Solicitudes de directorios impresos

Se ofrecen copias impresas del directorio de proveedores de la red sin costo para los miembros llamando al número del servicio al cliente que aparece al reverso de su tarjeta de identificación. Las personas que no son miembros pueden descargar e imprimir los resultados del directorio en línea.

Información imprecisa

Si desea notificar información incorrecta, envíe un correo electrónico a provider_directory_invalid_issues@uhc.com. Esta casilla de correo electrónico está disponible para que los miembros notifiquen posibles imprecisiones de datos demográficos (dirección, teléfono, etc.) en los directorios impresos o en línea. Al recibir notificaciones de problemas a través de esta casilla de correo, se contactará al consultorio del proveedor para verificar todos los datos demográficos del directorio. Esto puede demorar alrededor de 30 días. Las personas también pueden notificar posibles inexactitudes por teléfono. Los miembros de United Healthcare deben llamar al número que aparece en el reverso de la tarjeta de identificación, y las personas que no son miembros de United Healthcare pueden llamar al 1 (888) 638-6613, TTY 711, o usar su servicio de retransmisión de preferencia.

Declaración de desastre o emergencia

Si se ve afectado por una declaración de desastre o emergencia del presidente o un gobernador, o un anuncio de una emergencia de salud pública por parte del secretario de Salud y Servicios Humanos, hay cierto apoyo adicional disponible para usted.

  • Los beneficios del plan Parte A, Parte B y Parte C suplementaria se deben proporcionar en centros específicos sin contrato (tenga en cuenta que los beneficios de la Parte A y Parte B se deben obtener en centros certificados por Medicare).
  • Cuando corresponda, los requisitos para las derivaciones de autorización están completamente exentos.
  • Los costos compartidos fuera de la red aprobados por el plan para los montos de costos compartidos de la red se reducen temporalmente.
  • Se exime el requisito de notificación de 30 días para los miembros, siempre y cuando todos los cambios (como la reducción de costos compartidos y la exención de autorización) beneficien al miembro.

Si los CMS no han proporcionado una fecha de finalización para el desastre o la emergencia, los planes reanudarán el funcionamiento normal 30 días después de la declaración inicial.

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