Proceso de apelaciones y reclamos de UnitedHealthcare Connected® de Texas (plan Medicare-Medicaid) H7833-001 para Texas

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.
• Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, [su nombre], nombro a [nombre del representante] como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud de Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
• Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

Puede presentar una apelación de la Parte C o Medicaid en el plazo de sesenta y cinco (65) días calendario después de la fecha del aviso de la determinación de cobertura. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que el plan de salud debería cubrir.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
• su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: El límite de sesenta y cinco (65) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta y cinco (65) días.

Si está apelando porque le informaron que reducirán o eliminarán un servicio que usted está recibiendo, tiene un plazo más corto para apelar si desea que continuemos cubriendo ese servicio durante el procesamiento de la apelación. Para obtener más información, consulte su Manual para miembros.

Para una apelación de la Parte C/Medicaid previa al servicio, el plazo de resolución estándar es de 30 días calendario. Si necesitamos más tiempo, podríamos aplicar una prórroga de 14 días calendario. Si decidimos aplicar una prórroga, se lo haremos saber.

Si su apelación es sobre un medicamento de la Parte B que aún no ha recibido, el plazo para la finalización es 7 días calendario. No se permiten prórrogas para apelaciones de medicamentos de la Parte B.

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico. Una situación se considera "de crisis". Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• Su vida, su salud o
• Su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud de Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más 14 días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Puede presentar una apelación en el lapso de noventa (90) días calendario posteriores a la fecha del aviso de la decisión de cobertura inicial. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que el plan de salud debería cubrir.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debería cubrirse.
• su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: El límite de noventa (90) días puede extenderse por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de noventa (90) días.

Si está apelando porque le informaron que reducirán o eliminarán un servicio que usted está recibiendo, tiene un plazo más corto para apelar si desea que continuemos cubriendo ese servicio durante el procesamiento de la apelación. Para obtener más información, consulte su Manual para miembros.

En la mayoría de los casos, debe presentar su apelación con el plan de salud. Sin embargo, si el problema es con un servicio o artículo cubierto por Medicaid o por Medicare y Medicaid, puede solicitar una audiencia estatal que se presenta en la Oficina de audiencias estatales.

Para presentar una audiencia estatal, debe presentar la solicitud dentro de los 90 días calendarios posteriores a la recepción de notificación de sus derechos de audiencia estatal.
El plazo de 90 días calendario comienza el día después de la fecha de envío por correo de la notificación. Si tiene un motivo razonable para su demora, la Oficina de audiencias estatales puede extender el plazo.

Para obtener más información acerca de las audiencias estatales, consulte su Manual para miembros.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación llamándonos al 1-800-256-6533 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana), directamente por escrito, llamándonos o enviándonos un formulario de manera electrónica.

¿Cómo inicio una apelación?

Para una apelación médica/Parte C

Usted, su médico, otro proveedor o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-866-633-4454 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes.

O puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:

A&G Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

Para comenzar una apelación, usted, su médico, otro proveedor médico o su representante deben comunicarse con nosotros. Puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes. Puede enviar una solicitud a la siguiente dirección:

Apelaciones de la Parte C:

A&G Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

Fax para asuntos acelerados: 1 (801) 994-1349 / 1 (800) 256-6533 Fax estándar: 1 (844) 226-0356 / 1 (801) 994-1082

Puede presentar una apelación llamándonos al 1-800-256-6533 (TTY 711), de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes (correo de voz disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana), directamente por escrito, llamándonos o enviándonos un formulario de manera electrónica.

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de cobertura) que se tomó en relación con un servicio o el importe que el plan de salud pagó por un servicio.

Para una apelación de la Parte C/Medicaid previa al servicio, el plazo de resolución estándar es de 30 días calendario. Si necesitamos más tiempo, podríamos aplicar una prórroga de 14 días calendario. Si decidimos aplicar una prórroga, se lo haremos saber.

Si su apelación es sobre un medicamento de la Parte B que aún no ha recibido, el plazo para la finalización es 7 días calendario. No se permiten prórrogas para apelaciones de medicamentos de la Parte B.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• su vida, su salud o
• su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su proveedor de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación urgente, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Generalidades sobre las decisiones de cobertura y apelaciones 

El proceso para solicitar decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y cobertura. También incluye problemas con el pago.

¿Qué es una decisión de cobertura?

La decisión de cobertura es una decisión inicial que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que abonaremos por sus servicios o artículos médicos, o medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto abonaremos, estamos tomando una decisión de cobertura. Si usted o su médico no están seguros de si Medicare o Medicaid de Texas cubre un servicio, artículo o medicamento, usted puede pedir una decisión de cobertura antes de que el médico le brinde el servicio, artículo o medicamento.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado si usted cree que cometimos un error. Por ejemplo, podríamos decidir que un servicio, artículo o medicamento que desea no está cubierto o ya no está cubierto por Medicare o Medicaid de Texas. Si usted o su médico no están de acuerdo con nuestra decisión, pueden apelar.

Cómo obtener ayuda con decisiones de cobertura y apelaciones

¿A quién puedo llamar para obtener ayuda para solicitar decisiones de cobertura o presentar una apelación?

Puede pedir ayuda a cualquiera de estas personas:

• Puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800-256-6533 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local).
• Llame a la Oficina del Defensor de la HHSC para obtener ayuda gratuita. La Oficina del Defensor de la HHSC ayuda a las personas inscritas en Medicaid con problemas con el servicio o la facturación. El número de teléfono es 1-866-566-8989TTY 711.
• Comuníquese con el Programa estatal de asistencia en seguros de salud (SHIP en inglés) para recibir ayuda gratis. SHIP es una organización independiente. No está relacionada con este plan. En Texas, SHIP se llama
  Programa de Orientación y Defensoría de Información de Salud (HICAP en inglés). El número de teléfono es 1-800-252-3439TTY 711.
• Hable con su médico u otro proveedor. Su médico u otro proveedor pueden solicitar una decisión de cobertura o una apelación en su nombre.
• Hable con un amigo o familiar y pídale que actúe en su nombre. Puede nombrar a otra persona para que actúe en su nombre como su representante para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación. ¿Qué sucede si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas)?
  • Si desea que un amigo, un familiar u otra persona sea su representante, llame a Servicios para Miembros y solicite el Formulario de nombramiento de representante.
  • También puede obtener el formulario visitando www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms. El formulario le da permiso a la persona para actuar en su nombre. Debe entregarnos una copia del formulario firmado.
• También tiene derecho a pedirle a un abogado que actúe en su nombre. Puede llamar a su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de derivación. Algunos grupos legales brindan servicios legales gratuitos si califica. Si desea que un abogado lo represente, deberá completar el Formulario de nombramiento de representante.
  • Sin embargo, no es necesario tener un abogado para solicitar cualquier tipo de decisión de cobertura o para presentar una apelación.

Solicitar una decisión de cobertura

Cómo solicitar una decisión de cobertura para obtener un servicio médico, de salud conductual o de atención a largo plazo

Para solicitar una decisión de cobertura, llámenos, escríbanos o envíenos un fax, o pídale a su representante o médico que nos solicite una decisión.

• Puede llamarnos al: 1-800-256-6533 (TTY 711), de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local.
• Puede enviarnos un fax al: 1-877-940-1972.
• Puede escribirnos a: UnitedHealthcare Community Plan of Texas, 14141 Southwest Freeway, Suite 500, Sugar Land, TX 77478

¿Cuánto tiempo se tarda en obtener una decisión de cobertura?

Por lo general, demora hasta 3 días hábiles después de su solicitud, a menos que su solicitud sea para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare. Si su solicitud es para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare, le proporcionaremos una decisión no más de 72 horas después de recibir su solicitud. Si no le proporcionamos nuestra decisión en un plazo de 3 días hábiles (o 72 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare), puede apelar.

¿Puedo obtener una decisión de cobertura más rápido?

SÍ. Si necesita una respuesta más rápida debido a su estado de salud, solicítenos que tomemos una "decisión rápida de cobertura". Si aprobamos la solicitud, le notificaremos acerca de nuestra decisión en un plazo de 1 día hábil (o dentro de las 24 horas para un medicamento recetado de la Parte B de Medicare). El término legal para "decisión rápida de cobertura" es "determinación urgente".

Cómo solicitar una decisión rápida de cobertura:

• Si solicita una decisión rápida de cobertura, primero, comuníquese con nuestro plan para solicitarnos la cobertura de los cuidados que necesita.
• Puede llamarnos al 1-800-256-6533 (TTY 711) de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, o enviarnos un fax al 1-877-940-1972. Si desea obtener información más detallada sobre cómo contactarnos, consulte el capítulo 2 del Manual para miembros/Evidencia de cobertura (EOC en inglés).
• También puede pedirle a su médico o su representante que nos llame. Estas son las reglas para solicitar una decisión rápida de cobertura: Para obtener una decisión rápida de cobertura, debe cumplir con los dos requisitos a continuación:

1. Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si solicita cobertura para cuidados médicos o un artículo que aún no ha recibido. (No puede solicitar una decisión rápida de cobertura si su solicitud es sobre un pago de cuidados médicos o un artículo que ya recibió).
2. Puede obtener una decisión rápida de cobertura solo si la fecha límite general de 3 días calendario (o el plazo de 72 horas para medicamentos recetados de la Parte B de Medicare) podría causar un daño grave a su salud y afectar sus capacidades.

• Si su médico dice que necesita una decisión rápida de cobertura, automáticamente se la daremos.
• Si solicita una decisión rápida de cobertura sin el respaldo de su médico, nosotros decidiremos si obtendrá una decisión rápida de cobertura.
  • Si decidimos que su estado de salud no cumple con los requisitos para una decisión rápida de cobertura, le enviaremos una carta. También usaremos el plazo estándar de 3 días hábiles (o el plazo de 72 horas para medicamentos recetados de la Parte B de Medicare).
  • A través de esta carta, se le informará que, si su médico solicita la decisión rápida de cobertura, automáticamente le proporcionaremos una decisión rápida de cobertura.
  • También se le explicará cómo puede presentar una "queja rápida" acerca de nuestra determinación de tomar una decisión de cobertura estándar en lugar de una decisión rápida de cobertura. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, incluidas quejas rápidas, consulte la sección J en la página 208 de la EOC/Manual para miembros.

Si la decisión de cobertura es negativa, ¿cómo lo sabré?

Si la respuesta es negativa, le enviaremos una carta indicándole las razones de nuestra respuesta negativa.

• Si tomamos una decisión negativa, usted tiene derecho a solicitarnos que cambiemos esa decisión presentando una apelación. Si usted presenta una apelación, nos está pidiendo rever nuestra decisión de denegar la cobertura.
• Si decide presentar una apelación, significa que pasará al nivel 1 del proceso de apelaciones.

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura y apelaciones aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese medicamento.

La decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura" o simplemente "decisión de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Asimismo, algunos medicamentos pueden requerir una determinación de cobertura para verificar si reciben cobertura del plan de la Parte D de Medicare. El proceso de determinación de cobertura le permite a usted o al recetador solicitar cobertura de medicamentos con requisitos adicionales o solicitar excepciones a sus beneficios.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para obtener la lista de medicamentos del plan, vaya a la página de búsqueda "Buscar un medicamento" y descargue el formulario del plan.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de este medicamento por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

Si tiene preguntas, llame a UnitedHealthcare Connected® al 1-800-256-6533 (TTY 711),
de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, de lunes a viernes.

Para la decisión de cobertura de la Parte C:

Escriba a: UnitedHealthcare Community Plan of Texas,
14141 Southwest Freeway, Suite 800, Sugar Land, TX 77478

Fax: 1-877-950-6885.

Escriba a: OptumRX
Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

Fax: 1-844-403-1028

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue estos formularios para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare; para uso de miembros y proveedores
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación. El Departamento de Autorización Previa aceptará ambos formularios de solicitud.
• Formularios de solicitud de autorización previa de farmacia especializada 
• Nota: Los archivos PDF (formato de documento portátil) pueden visualizarse con Adobe® Reader®. Si no tiene este programa en su computadora, descárguelo gratis en el sitio web de Adobe.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare al 1-800-711-4555TTY 711para que el departamento de Autorización previa envíe una solicitud, o puede enviar un fax sin cargo al 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Determinaciones de cobertura (Parte D) de OptumRx

Departamento de autorizaciones previas de OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799

1-800-256-6533(TTY 7-1-1)
Fax: 1-844-403-1028

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.

Apelaciones de la Parte D:

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

• Debe enviar su carta dentro de los 65 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 65 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 65 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo. 
• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura. Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.
• Debe enviar su carta dentro de los 65 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 65 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 65 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 65 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una revisión de apelación estándar para un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 7 días calendario a partir de la recepción de la solicitud de apelación.

Para una revisión de apelación estándar respecto del reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha pagado y aún no ha recibido, le comunicaremos nuestra decisión en un plazo de 14 días calendario.

Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de los 7 o 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 65 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.