PensilvaniaProceso de apelaciones y quejas formales de

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• Usted puede presentar una apelación.
• Otra persona puede presentar la apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente la apelación por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud de Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
    • Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario CMS Designación de representante.
  • Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan en el documento Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es un tipo de queja que usted presenta cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación) que se tomó en relación con un servicio, el monto que el plan de salud de Medicare Advantage debe pagar o pagará por un servicio o el monto que usted debe pagar por un servicio.

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el plazo de sesenta y cinco (65) días calendario después de la fecha del aviso de la determinación de cobertura. Por ejemplo, puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage se niega a cubrir o pagar los servicios que usted cree que dicho plan debe cubrir.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio que usted cree debe cubrirse.
• Su proveedor del plan de salud de Medicare Advantage o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud de Medicare Advantage interrumpe su cobertura demasiado pronto.

Nota: el límite de sesenta (65) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (65) días.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

Se puede presentar una apelaciónpor escrito directamente a nosotros.

Departamento de Apelaciones y Quejas Formales de UnitedHealthcare Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA 90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081
Solo apelaciones por fax aceleradas: 1-866-373-1081 O
Llame al 1-800-290-4009 TTY 711, o utilice su servicio de retransmisión preferido,
8 a. m.-8 p. m.: 7 Días de octubre a marzo; de lunes a viernes> de abril a septiembre

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

Departamento de Apelaciones y Quejas Formales de UnitedHealthcare Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

Fax: Solo apelaciones aceleradas/por fax: 1-866-308-6294 O
Llame al: TTY 711, o utilice su servicio de retransmisión preferido,
8 a. m.-8 p. m.: los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Por qué presentar una apelación?

Puede recurrir al procedimiento de apelación cuando desea que se lleve a cabo una reconsideración de una decisión (determinación de la organización) que se tomó en relación con un servicio o el monto que el plan de salud de Medicare Advantage pagó por un servicio.

Decisiones rápidas/apelaciones aceleradas

Tiene derecho a solicitar y recibir decisiones aceleradas que afecten su tratamiento médico en situaciones de crisis. Una situación de crisis es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• su vida, su salud o
• su capacidad para recuperar plenamente sus funciones.

Si su plan de salud Medicare Advantage o su proveedor de atención primaria deciden, en función de los criterios médicos, que su situación es una situación urgente, o si un médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud Medicare Advantage emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

Formulario de quejas de Medicare

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar un reclamo:

• Usted puede presentar un reclamo.
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos:
  • proporcione al plan de salud de Medicare Advantage su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: Puede nombrar a un médico o un proveedor). Por ejemplo: "Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar un reclamo ante el plan de salud Medicare Advantage en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene una queja o problema que no implica el pago o los servicios brindados por el plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado. Por ejemplo, debe presentar un reclamo si: tiene un problema relacionado con la calidad de la atención durante la hospitalización; siente que lo están alentando a renunciar a su plan; tiene problemas con el tiempo de espera en una llamada telefónica, en una farmacia de la red, en la sala de espera o en la sala de exámenes; debe esperar demasiado tiempo para el surtido de las recetas; tiene problemas con la forma en que se comportan sus médicos, farmacéuticos de la red u otras personas; no puede comunicarse con una persona por teléfono ni obtener la información que necesita; o considera que las condiciones de limpieza o el estado del consultorio médico no son apropiados.

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo oral llamando al servicio al cliente, o bien un reclamo por escrito ante el plan, en el lapso de sesenta (60) días a partir de la fecha del evento que dio lugar al reclamo. Nota: el límite de sesenta (60) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentarla dentro del plazo de sesenta (60) días.

Reclamo acelerado

Tiene derecho a solicitar un reclamo acelerado si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud Medicare Advantage de solicitar una prórroga de su solicitud para una determinación o reconsideración de la organización, o la decisión de su proveedor del plan de salud Medicare Advantage de procesar su solicitud acelerada como una solicitud estándar. En esos casos, su plan de salud Medicare Advantage responderá a su reclamo dentro de las veinticuatro (24) horas de recibido.

¿Dónde puede presentarse un reclamo?

Un reclamo puede presentarse de forma verbal o escrita.

Los reclamos verbales pueden presentarse por teléfono, al número del servicio al cliente que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Para quejas sobre medicamentos de la Parte D, también puede llamar al número de teléfono para reclamos de la Parte D de Medicare que figura en el reverso de su tarjeta de identificación. Si no podemos resolver su queja por teléfono, es posible que tenga que presentar un reclamo por escrito.

Se puede presentar una queja por escrito escribiendo a a través del portal del miembro: myuhc.com/communityplan

O

Departamento de Apelaciones y Reclamos de UnitedHealthcare
Parte C/B de A&G:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA 90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

O

Llame al 1-800-290-4009 TTY 711, o utilice su servicio de retransmisión preferido,
8 a. m.-8 p. m.: los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

O
Llame al 1-800-290-4009 TTY 711, o utilice su servicio de retransmisión preferido,
8 a. m.-8 p. m.: los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Por qué presentar un reclamo?

Le recomendamos que utilice el procedimiento de reclamos cuando tenga que presentar cualquier tipo de queja (que no sea una apelación) ante su plan de salud de Medicare Advantage o un proveedor médico contratado, en especial, si dichas quejas derivan de la mala información, malentendidos o falta de información.

Reclamo, determinaciones de cobertura y apelaciones

Cómo presentar un reclamo (realizar una queja) acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Un reclamo es una queja distinta de la que implica una solicitud de determinación de cobertura. El proceso de reclamo se utiliza solamente para determinados tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de los cuidados, los tiempos de espera y el servicio al cliente que usted recibe. Los reclamos no incluyen problemas relacionados con la aprobación o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare.

Algunos tipos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente.
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan.
• Si no está de acuerdo con nuestra decisión de no proporcionarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• No le proporcionamos una decisión dentro del plazo requerido.
• No le proporcionamos los avisos requeridos.
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender.
• Espera demasiado para dispensar las recetas.
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal.
• No enviamos su caso a la Entidad de Revisión Independiente si no le proporcionamos una decisión a tiempo.

Si tiene alguno de estos problemas y desea presentar una queja, esto se llama “presentar un reclamo”.

Quiénes pueden presentar un reclamo

Usted o alguien que usted designe pueden presentar un reclamo. La persona que usted designe sería su “representante”. Puede designar a un pariente, amigo, abogado, defensor, médico o cualquier otra persona para actuar en representación suya. Es posible que haya otras personas ya autorizadas por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal para actuar en representación suya.

Si desea que alguien actúe en representación suya y no se encuentra autorizado por el tribunal o de acuerdo con la legislación estatal, usted y esa persona deben firmar y fechar una declaración en la que le otorgue a la persona un permiso legal para actuar como su representante. Para saber cómo designar a un representante, llame al Servicio al cliente de UnitedHealthcare®.

Haga clic aquípara acceder al formulario CMS 1696/Designación de representante 

Haga clic aquípara ver el formulario de apelación y queja formal 

Cómo presentar un reclamo ante nuestro plan

El proceso para realizar una queja difiere del proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Si tiene una queja, usted o su representante pueden llamar al número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro. Intentaremos resolver su queja por teléfono.

Si no desea llamar (o llamó y no está satisfecho), puede poner su queja por escrito y enviárnosla.

Envíe una solicitud escrita para hacer un reclamo relacionado con la Parte D:

UnitedHealthcare Community Plan Departamento de Apelaciones y Quejas Formales
Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

• Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6294
• O llame al 1-800-290-4009, TTY 711

De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Si solicita una respuesta por escrito, presenta un reclamo por escrito o su reclamo se relaciona con la calidad de los cuidados, le responderemos por escrito.

Si presenta una queja debido a que le hemos negado su solicitud de una “decisión rápida de cobertura” o una “apelación rápida”, le proporcionaremos automáticamente una queja “rápida”. Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos dentro de 24 horas.

1. Puede enviar una solicitud por escrito para una queja formal rápida al Departamento de Apelaciones y Quejas Formales de la Parte D de Medicare a PO Box 6103, M/S CA 120-0368, Cypress CA 90630-0016 o
2. Envíe su solicitud escrita por fax al número gratuito 1-866-308-6296; o
3. comuníquese con UnitedHealthcare para presentar un reclamo acelerado.

No olvide incluir los términos "rápido", "urgente" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.

• O llame al 1-800-290-4009, TTY 711, de 8:00 a. m. a 8:00 p. m; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Independientemente de si llama o escribe, debe comunicarse con el servicio al cliente de inmediato. La queja debe presentarse dentro de los 60 días calendario posteriores a haber experimentado el problema sobre el cual desea quejarse. Si es posible, le responderemos de inmediato. Si su afección médica exige que respondamos rápidamente, así lo haremos. La mayoría de las quejas se responden en 30 días calendario.

Si necesita más información y la demora es por su bien o si solicita más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder su queja.

Consulte la Evidencia de cobertura para obtener detalles adicionales.

Formulario de quejas de Medicare

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

Una decisión inicial sobre la cobertura de sus medicamentos de la Parte D se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

En general, si lleva su receta a una farmacia y, en la farmacia, le dicen que no está cubierta por su plan, esto no es una determinación de cobertura. Debe llamarnos o escribirnos para solicitar una decisión formal sobre la cobertura.

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Encontrará el formulario que necesita en la sección Recursos útiles.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida. No puede solicitar una excepción a la cantidad de copago o coseguro que exigimos que usted pague por el medicamento.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción en el nivel de costo compartido para que usted pueda pagar menos por él.
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección.
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables).
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento.

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2024 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare (PDF) (54.6 KB) (para uso de miembros y proveedores)
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare al 1-800-711-4555TTY 711para que el departamento de Autorización previa envíe una solicitud, o puede enviar un fax sin cargo al 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2024 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación.

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Haga clic aquí para encontrar y descargar el formulario de designación de representante de CMS.

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación.

Para las determinaciones de cobertura

Departamento de autorizaciones previas OptumRX
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Para apelaciones

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023
Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1 (855) 409-7041  TTY 711

Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación. O puede llamarnos al: 1- 888-867-5511 TTY 711. Disponible de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana.

Cómo realizar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

Para presentar una apelación:

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación (PDF de 66.8 KB) o por correo electrónico seguro.
  • Envíe la carta o elFormulario de solicitud de redeterminación(PDF)(66.8 KB) al 

Medicare Part D Appeals and Grievance Department
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar para la Parte D: 1 (866) 480-1086  TTY 711
Teléfono para asuntos urgentes de la Parte D: 1-855-409-7041TTY 711 7 días, de octubre a marzo; de lunes a viernes, de abril a septiembre. 

 

• Debe enviar su carta dentro de los 65 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 65 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 65 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo.
• •Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.

También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Envíe una solicitud por escrito para una queja formal de la Parte C y la Parte D a

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C
A&G Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

O

Llame al:1-800-290-4009 TTY 711 o utilice su servicio de retransmisión preferido
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D
P. O. Box 5250
Kingston, NY 12402-5250
Fax: Fax/fax urgente: 1-501-262-7072, O
Llame al 1-800-290-4009 TTY 711, o utilice su servicio de relé preferido
De 8:00 a. m. a 8:00 p. m.; los 7 días de la semana de octubre a marzo; de lunes a viernes de abril a septiembre

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 65 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 65 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente.

Políticas y procedimientos de aseguramiento de calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Límites de equivalentes de miligramos de morfina (MME en inglés)
• Límites de suministro diario de opioides (suministro para 7 días)
• Límites de dosis terapéuticas
• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
  • Duplicación terapéutica
  • Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
  • Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
  • Subutilización

El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.