Proceso de apelaciones y quejas de Minnesota

Cómo solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura)

El proceso de decisiones de cobertura aborda problemas relacionados con sus beneficios y la cobertura de beneficios y medicamentos recetados, incluyendo problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que puede utilizar por problemas tales como si un servicio o medicamento recibe cobertura o no y la forma en que se cubre ese servicio o medicamento.

Una decisión de cobertura inicial sobre sus servicios o medicamentos de la Parte D (medicamentos recetados) se denomina "determinación de cobertura". La decisión de cobertura es una decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca del monto que abonaremos por su servicio o sus medicamentos recetados. Cada vez que decidimos qué está cubierto y cuánto abonaremos por usted, estamos tomando una decisión de cobertura. En algunos casos, podríamos decidir que un servicio o medicamento no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede hacer una apelación.

Para obtener más información sobre el proceso al solicitar una determinación de cobertura, consulte el Capítulo 9: “Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al Manual para miembros/Evidencia de cobertura (EOC en inglés).

MSHO (H0845-001-000): Programa Opciones para la atención de ancianos de Minnesota (MSHO en inglés): Medicare y asistencia médica (Medicaid)
SNBC (H7778-001-000): Minnesota Special Needs BasicCare (SNBC): Medicare y asistencia médica (Medicaid)

Requisitos y limitaciones sobre medicamentos

Para determinados medicamentos recetados, hay normas especiales que restringen la forma y el momento en que el plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos redactó estas normas para ayudar a nuestros miembros a utilizar los medicamentos de la manera más eficaz. Estas normas especiales también ayudan a controlar los costos generales de los medicamentos, lo cual mantiene más accesible su cobertura de medicamentos. Algunos medicamentos recetados pueden tener requisitos o límites adicionales que permiten garantizar un uso seguro, eficaz y accesible de los medicamentos. Si hay una restricción para su medicamento, generalmente significa que usted (o su médico) tendrá que usar el proceso de decisión de cobertura y solicitarnos que hagamos una excepción. Podemos aceptar anular la restricción para usted o no.

Puede saber si su medicamento tiene algún requisito o límite adicional buscando las abreviaturas junto a los nombres de los medicamentos en la lista de medicamentos. Para buscar la lista de medicamentos, ingrese en Ver planes y precios e ingrese su código postal. Elija uno de los planes disponibles en su área y conozca los detalles del plan. Puede encontrar el formulario que necesita aquí. Puede encontrar el formulario que necesita aquí.

Algunos medicamentos cubiertos por el plan de la Parte D de Medicare tienen "acceso limitado" en las farmacias de la red debido a que:

• la FDA indica que el medicamento puede entregarse solamente en determinados centros o por determinados médicos;
• estos medicamentos pueden requerir manipulación adicional, coordinación de proveedores o educación del paciente que no puede llevarse a cabo en una farmacia de la red.

Se aplican requisitos y límites al servicio minorista y postal. Estos pueden incluir:

Autorización previa (PA)

El plan requiere que usted o su médico obtengan una autorización previa para determinados medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se utiliza correctamente para una afección médica cubierta por Medicare. Si no recibe la aprobación, el plan podría no cubrir el medicamento.

Límites de cantidad (QL)

El plan cubrirá solamente una determinada cantidad de ese medicamento, o una cantidad acumulativa en una categoría de medicamentos (por ejemplo, opioides) por un copago o durante una cantidad determinada de días. Estos límites pueden aplicarse para garantizar un uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta más de esta cantidad o considera que el límite no es adecuado para su situación, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra la cantidad adicional.

Terapia escalonada (ST)

Son medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma afección médica que este medicamento. Pueden solicitarle que intente con uno o más de estos otros medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya ha probado otros medicamentos o su médico considera que no son adecuados para usted, usted y su médico pueden solicitar al plan que cubra este medicamento.

Determinación de cobertura de la Parte B o D de Medicare (B/D)

En función de cómo se utilice este medicamento, podría recibir cobertura de la Parte B (cuidados de salud médicos y ambulatorios) o de la Parte D (medicamentos recetados) de Medicare. Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información acerca de cómo se utilizará este medicamento para asegurarse de que esté correctamente cubierto por Medicare.

NOTA: Si no recibe la aprobación del plan para un medicamento con un requisito o límite antes de usarlo, es posible que deba abonar el costo total del medicamento.

ADEMÁS DE LO ANTEDICHO, PUEDE SOLICITAR AL PLAN QUE REALICE LAS SIGUIENTES EXCEPCIONES A LAS NORMAS DE COBERTURA DEL PLAN

Puede solicitar al plan que realice una excepción a las normas de cobertura. Existen distintos tipos de excepciones que puede solicitar al plan.

Excepciones al formulario

• Puede solicitar al plan que cubra su medicamento incluso si no forma parte de la lista de medicamentos del plan (formulario). Si se aprueba una excepción al formulario, se aplicará el copago de marca no preferida.

Excepciones de costo compartido

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera demasiado alto, usted y su médico pueden solicitar al plan que haga una excepción para que pueda pagar menos por él. 
• Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costo compartido no son elegibles para este tipo de excepción. Por ejemplo, si aceptamos su solicitud para cubrir un medicamento que no está en la Lista de medicamentos del plan, no podemos reducir la cantidad del costo compartido de ese medicamento. Además:
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel de especialidad. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos del nivel genérico preferido. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos de marca en los niveles más altos si usted solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene medicamentos de marca que se utilizan para su afección. 
  • Las excepciones de nivel no están disponibles para medicamentos biológicos (inyectables) si solicita una excepción de reducción para un nivel que no contiene otros medicamentos biológicos (inyectables). 
  • Se pueden otorgar excepciones de nivel solo si en los niveles inferiores hay alternativas que se usen para tratar la misma afección que trata su medicamento. 

Generalmente, el plan solo aprobará su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan, el medicamento de menor nivel o las restricciones adicionales de utilización no resultarían tan eficaces para tratar su afección o le provocarían efectos médicos adversos.

Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. Al igual que con otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de una excepción, puede apelar nuestra decisión.

Cómo solicitar una determinación de cobertura
(incluso excepciones a los beneficios)

Llame al número de servicio al cliente de UnitedHealthcare para solicitar una determinación de cobertura (decisión de cobertura). Al solicitar una excepción al formulario o según el nivel, o al solicitar que el plan cubra una cantidad adicional de un medicamento que está sujeto a un límite, o al solicitar que el plan omita un requisito de la terapia escalonada, se debe presentar una declaración de su médico que respalde su solicitud. Generalmente, la decisión de cobertura se tomará dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud o de la declaración de justificación del médico (si es necesaria).

Puede solicitar una decisión de cobertura acelerada (rápida) si usted o su médico consideran que su salud podría verse gravemente perjudicada si espera hasta 72 horas para recibir una decisión. Si se le otorga su solicitud acelerada, debemos proporcionar una decisión a más tardar dentro de las 24 horas de recibida su solicitud o la declaración de justificación del médico recetador.

Si es miembro permanente del plan, es posible que el medicamento del formulario que está tomando actualmente no se encuentre en el formulario del año 2020 o que su costo compartido o cobertura sean limitados el año siguiente.

Si se ve afectado por una modificación en la cobertura del medicamento, puede hacer lo siguiente:

• Trabajar en conjunto con su médico (u otro médico recetador) y pedirle al plan que haga una excepción para cubrir el medicamento. Si aprobamos su solicitud, podrá recibir su medicamento al iniciar el nuevo año del plan.
• Buscar otro medicamento que tenga cobertura. Puede llamar al servicio al cliente para pedir una lista de medicamentos cubiertos que traten la misma afección. Debe analizar dicha lista con su médico, quien puede decirle qué medicamentos se ajustan a sus necesidades.

En algunas situaciones, podremos cubrir un suministro provisorio por única vez. Durante el tiempo que usted utilice el suministro provisorio de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando ese suministro se acabe. Puede cambiarlo por otro medicamento que esté cubierto por el plan o solicitarle al plan que haga una excepción para usted y cubra su medicamento actual. Para iniciar una solicitud de determinación de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare.

Tenga a mano la siguiente información al llamar:

• Nombre del miembro
• Fecha de nacimiento del miembro
• Número de identificación de la Parte D de Medicare
• Nombre del medicamento
• Número de teléfono del médico
• Número de fax del médico (si lo tiene)

También puede solicitar una decisión/excepción de cobertura si inicia sesión en www.optumrx.com y envía una solicitud. Si es un usuario nuevo de www.optumrx.com, deberá registrarse antes de poder acceder a la herramienta de solicitud de autorización previa. Una vez registrado, encontrará la herramienta de Autorización previa en el menú de Herramientas de salud. Una vez enviada su solicitud, intentaremos comunicarnos con su médico recetador para obtener una declaración de justificación o información clínica adicional necesaria para tomar una decisión.

Descargue este formulario para solicitar una excepción:

• Formulario de solicitud de determinación de cobertura de la Parte D de Medicare; para uso de miembros y proveedores
• Este es un modelo de formulario de solicitud de excepción y autorización previa de CMS, desarrollado específicamente para todos los médicos recetadores o miembros de la Parte D de Medicare. Puede utilizar este formulario o los formularios de solicitud de autorización previa que figuran a continuación.

Para que su médico haga una solicitud

Su médico o proveedor puede comunicarse con UnitedHealthcare al 1-800-711-4555TTY 711 para que el departamento de Autorización previa envíe una solicitud, o puede enviar un fax sin cargo al 1-844-403-1028. Recibirá la decisión del plan sobre su solicitud de excepción por teléfono o por correo. Asimismo, quien haya iniciado la solicitud recibirá una notificación por teléfono o fax.

El médico también puede solicitar una decisión de cobertura si visita www.professionals.optumrx.com.

Para consultar el estado de una decisión de cobertura, comuníquese con UnitedHealthcare

Consulte el proceso de apelaciones y reclamos de su plan, ubicado en el capítulo 9: Qué hacer si tiene algún problema o queja (decisiones sobre la cobertura, apelaciones, quejas) con respecto al documento de Evidencia de cobertura o al manual para miembros de su plan.

Nota: Los miembros actuales del plan que ya hayan completado el proceso de determinación de cobertura para sus medicamentos en 2020 podrían no tener que volver a completar este proceso.

¿Qué sucede si rechazamos su solicitud?

Si rechazamos su solicitud, le enviaremos una respuesta por escrito en la que le explicaremos los motivos del rechazo. Si la decisión inicial no le otorga todo lo solicitado, tiene derecho a apelar la decisión. Conozca cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados.

Cómo designar a un representante para ayudarlo con una determinación de cobertura o apelación

El representante puede ser uno permanente, tal como una persona con un poder, o puede ser alguien que usted designe para ayudarlo únicamente durante el caso de determinación de cobertura. Descargue el formulario de representación. 

Tanto usted como la persona que haya designado como representante autorizado deben firmar el formulario de representación. Esta declaración debe enviarse a

Para las determinaciones de cobertura
Correo: OptumRx Prior Authorization Department
P.O. Box 25183
Santa Ana, CA 92799
Fax: 1-844-403-1028

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar de la Parte D:1-866-480-1086TTY 711
Número de teléfono acelerado de la Parte D:1-855-409-7041TTY 711. Si su médico recetador llama en su nombre, no es necesario un formulario de representación.

Cómo presentar una apelación para su cobertura de medicamentos recetados

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con esta decisión, puede “apelar” la decisión. Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado.

Al realizar una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para verificar si hemos cumplido correctamente con todas las normas. Su apelación es gestionada por revisores distintos de los que tomaron la decisión desfavorable original. Una vez que finaliza la revisión, le informamos nuestra decisión.

Cómo apelar una decisión acerca de su cobertura de medicamentos recetados

Nivel de apelación n.º 1: puede solicitarnos que revisemos una decisión adversa de cobertura, incluso si solo una parte de nuestra decisión no corresponde con lo solicitado. Una apelación al plan acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare también se conoce como “redeterminación” del plan.

Nivel de apelación n.º 2: si hemos revisado su apelación en el "Nivel de apelación n.º 1" y no hemos decidido a su favor, tiene derecho a apelar ante una entidad de revisión independiente (IRE en inglés).

Cuando recibimos su solicitud para revisar la determinación adversa sobre la cobertura, derivamos esta solicitud a personas de nuestra organización que no hayan participado en la determinación inicial. Esto garantiza una revisión renovada.

• Escriba una carta en la que describa su apelación e incluya todos los documentos que puedan ayudar a investigar su caso. Indique su nombre, su número de identificación de miembro, su fecha de nacimiento y el medicamento que necesita. También puede solicitar una apelación descargando y enviando por correo el Formulario de solicitud de redeterminación o por correo electrónico seguro.

Envíe la carta o el formulario de solicitud de redeterminación a la siguiente dirección:

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar de la Parte D:1-866-480-1086TTY 711
Número de teléfono acelerado de la Parte D:1-855-409-7041TTY 711

También puede enviar su carta de apelación por fax al Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare al número gratuito 1 (877) 960-8235. Debe enviar su carta dentro de los 65 días posteriores a la fecha de emisión de la determinación adversa, o dentro de los 65 días posteriores a la fecha de rechazo de la solicitud de reembolso. Si ya pasó el plazo de 65 días, aún puede presentar la apelación, si proporciona un motivo válido para no haber cumplido con el plazo. O puede llamarnos al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711). Disponible de 8 a. m. a 8 p. m., hora local, los 7 días de la semana.

• Nota: Si solicita una apelación acelerada (rápida), también puede llamar a UnitedHealthcare.
• El Departamento de Apelaciones y Reclamos de la Parte D de Medicare evaluará su caso y le responderá con una carta dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Recibirá una carta con información detallada acerca de la denegación de cobertura.
• También puede encontrar la información sobre cómo presentar una apelación de nivel 1 en la carta de decisión adversa sobre la cobertura.

Para consultar el estado de una apelación, comuníquese con UnitedHealthcare.

Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte C
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
Fax/fax urgente: 1 (501) 262-7070

Puede presentar una apelación por escrito directamente con nosotros.
Determinación de cobertura de UnitedHealthcare para la Parte D
P. O. Box 29675
Hot Springs, AR 71903-9675
Llame al: 1 (888) 867-5511 (TTY 711)
Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana
Fax/fax urgente: 1 (501) 262-7070

¿Quiénes pueden presentar su apelación de la determinación de cobertura?

Si usted va a apelar una decisión de cobertura acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare, su representante autorizado o un médico recetador (o el personal de su consultorio) pueden presentar una solicitud de apelación estándar o una solicitud de apelación rápida.

¿Cuándo debe presentar su apelación?

Debe presentar la solicitud de apelación dentro de los 65 días calendario posteriores a la fecha incluida en el aviso de nuestra determinación inicial. Podemos ofrecerle más tiempo si tiene un motivo razonable por no haber cumplido con el plazo.

¿Cuándo decidiremos sobre su apelación?

Para una decisión estándar sobre el reembolso de un medicamento de la Parte D de Medicare que ha abonado y recibido y para las solicitudes de revisión de apelación estándar por medicamentos que aún no ha recibido:

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de los 7 días calendario posteriores a la recepción de la solicitud de apelación previa al servicio y dentro de los 14 días en caso de una solicitud de reembolso. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de 7 a 14 días calendario, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2 (Entidad de Revisión Independiente).

Para una decisión rápida acerca de un medicamento de la Parte D de Medicare que aún no ha recibido.

Le comunicaremos nuestra decisión dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de la solicitud de apelación. Si no le comunicamos nuestra decisión dentro de las 72 horas, su solicitud ingresará automáticamente en una apelación de nivel 2.

Siguientes pasos ante la negativa del plan

Si ha solicitado medicamentos de la Parte D de Medicare o el pago de medicamentos de la Parte D de Medicare y no hemos decidido completamente a su favor en la apelación de nivel 1, puede presentar una apelación ante la Entidad de Revisión Independiente (nivel 2).

Si decide apelar, debe enviar la solicitud de apelación a la Entidad de Revisión Independiente. La decisión que reciba del plan (apelación de nivel 1) le indicará cómo presentar la apelación, incluyendo quiénes pueden presentar una apelación y cuándo deben presentarla. Debe presentar su apelación dentro de los 65 días posteriores a la fecha que figura en la carta que usted reciba.

Para obtener la totalidad de reclamos, apelaciones y excepciones del plan, comuníquese con UnitedHealthcare.

La siguiente información acerca de su beneficio de medicamentos de la Parte D de Medicare está disponible con solicitud previa:

• Información sobre los procedimientos empleados para controlar la utilización de servicios y gastos
• Información sobre la cantidad y la disposición de la totalidad de apelaciones y reclamos por la calidad de los cuidados presentados por los miembros del plan
• Un resumen del método de compensación empleado para médicos y otros proveedores de cuidados de salud
• Una descripción de nuestra condición económica, incluyendo un resumen de la declaración auditada más reciente

Políticas y procedimientos de aseguramiento de la calidad

El programa Utilization Management/Quality Assurance (Administración de la Utilización/Aseguramiento de la Calidad, UM/QA en inglés) está diseñado para garantizar un uso seguro y adecuado de los medicamentos recetados que reciben cobertura de la Parte D de Medicare. Este programa se centra en disminuir los eventos adversos de los medicamentos y las interacciones farmacológicas, optimizar la utilización de los medicamentos y ofrecer incentivos para disminuir los costos cuando sea médicamente posible. UnitedHealthcare ofrece el programa UM/QA sin costo adicional para sus miembros y sus proveedores.

Administración del uso

El programa UM/QA incorpora herramientas de administración de la utilización para fomentar el uso adecuado y rentable de los medicamentos recetados de la Parte D de Medicare. Estas herramientas incluyen, entre otras, las siguientes: autorización previa, revisiones clínicas, límites de cantidad y terapia escalonada.

Aseguramiento de la calidad

Como parte del programa UM/QA, todos los medicamentos recetados se evalúan mediante sistemas de revisión del uso de medicamentos para detectar y abordar las siguientes cuestiones clínicas:

• Interacciones farmacológicas clínicamente significativas
• Duplicación terapéutica
• Terapia farmacológica inadecuada o incorrecta
• Contraindicaciones farmacológicas específicas del paciente
• Uso excesivo o insuficiente
• Abuso o uso incorrecto
• El programa UM/QA garantiza que se lleve a cabo una revisión del tratamiento recetado antes de otorgar cada medicamento. Estas verificaciones farmacológicas concurrentes se implementan como revisiones clínicas en el punto de venta o el punto de distribución.

Asimismo, las revisiones retrospectivas sobre el uso de medicamentos identifican cuidados inadecuados o médicamente innecesarios. Llevamos a cabo revisiones periódicas permanentes de los datos de reclamos para evaluar patrones y uso de medicamentos que puedan sugerir un consumo posiblemente inadecuado.

Su plan de salud debe respetar reglas estrictas en cuanto al modo de identificar, registrar, resolver e informar todas las apelaciones y reclamos. La siguiente información proporciona una descripción general del proceso de apelaciones y reclamos. Encontrará más información en la Evidencia de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación del plan de salud es su solicitud de revisión de una decisión que tomamos con respecto a un servicio o cobertura de medicamentos, o la cantidad de pago que su plan de salud paga o pagará por un servicio o la cantidad que usted debe pagar. Puede presentar una apelación por cualquiera de los siguientes motivos:

• Su plan de salud se niega a cubrir o pagar los servicios o medicamentos que usted considera que su plan de salud debería cubrir.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados se niega a brindarle un servicio o medicamento que usted considera que debería cubrirse.
• Su plan de salud o uno de los proveedores médicos contratados reduce o recorta los servicios que usted ha estado recibiendo.
• Si cree que su plan de salud interrumpe su cobertura demasiado pronto. 

¿Cuándo puede presentarse una apelación?

Puede presentar una apelación en el plazo de sesenta y cinco (65) días calendario después de la fecha del aviso de la determinación de cobertura. El límite de sesenta y cinco (65) días puede ser extendido por una buena causa. Incluya en su solicitud escrita el motivo por el cual no pudo presentar su apelación dentro del plazo de sesenta y cinco (65) días calendario. 

¿Quiénes pueden presentar una apelación?

Cualquiera de las siguientes personas puede presentar una apelación:

• La apelación puede provenir de un médico sin ser designado representante.
• Usted puede presentar una apelación
• El proveedor de atención médica que lo atiende puede apelar una decisión de revisión de utilización (no se necesita un consentimiento firmado).
• Otra persona puede presentar una apelación por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente una apelación por usted, siga los siguientes pasos.
  • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: puede designar a un médico o a un proveedor que no sea el proveedor de atención médica que lo atiende).  Por ejemplo: Yo, su nombre, nombro a nombre del representante como mi representante para solicitar una apelación ante el plan de salud en relación con la negación o la interrupción de los servicios médicos".
  • Debe firmar y fechar la declaración
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su apelación.
• También puede usar el formulario de Designación de representante de CMS (formulario 1696). Haga clic aquí para descargar el formulario. 

Tipos de apelaciones

Apelaciones estándar

Una apelación estándar es una apelación que no se considera "de urgencia". Su plan de salud emitirá una decisión por escrito tan pronto como sea posible, pero a más tardar dentro de los siguientes plazos:

• Apelaciones médicas: 30 días calendario o 44 días calendario si se realiza una extensión.
• Apelaciones de la Parte D: 7 días calendario o 14 días calendario si se realiza una extensión. Si su apelación se refiere a un medicamento que ya recibió, el plazo es de 14 días calendario.
• Apelaciones de la Parte B: 7 días calendario. No se permiten extensiones para las apelaciones de la Parte B.

Apelaciones aceleradas/rápidas

Tiene derecho a solicitar y recibir una decisión acelerada que afecte su tratamiento médico en situaciones "de crisis". Una situación "de crisis" es aquella en la que esperar que se tome una decisión dentro del plazo del proceso estándar de toma de decisiones podría poner seriamente en peligro:

• Su vida, su salud o
• Su capacidad para recuperar plenamente sus funciones

Si su plan de salud o su médico de atención primaria deciden, en función de criterios médicos, que su situación es una situación de crisis, o si cualquier médico llama o escribe para apoyar su solicitud de revisión acelerada, su plan de salud emitirá una decisión lo más rápido posible, antes de las setenta y dos (72) horas, más catorce (14) días calendario, si se adopta una prórroga, posteriores a la recepción de la solicitud.

¿Dónde puede presentarse una apelación?

La apelación puede presentarse por escrito o verbalmente. Consulte la información de contacto a continuación: 

A&G Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA  90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar de la Parte D:1-866-480-1086TTY 711
Número de teléfono acelerado de la Parte D:1-855-409-7041TTY 711

Disponible de 8 a. m. a 8 p. m. (hora local), los 7 días de la semana.

¿Qué es un reclamo?

Un reclamo es un tipo de queja que usted presenta si tiene un problema que no involucra al pago ni a los servicios brindados por su plan de salud o por un proveedor médico contratado.  

Algunos ejemplos de problemas que podrían llevar a la presentación de un reclamo incluyen:

• Problemas con el servicio recibido de parte del servicio al cliente
• Si considera que lo están alentando a abandonar (darse de baja) el plan
• Si no está de acuerdo con la decisión de su plan de salud de no brindarle una decisión "rápida" o una apelación "rápida".
• Su plan de salud no le proporcionó una decisión dentro del plazo requerido.
• Su plan de salud no le brinda los avisos requeridos
• Considera que nuestros avisos y otros materiales escritos son difíciles de comprender
• Espera demasiado para dispensar las recetas
• Esperar demasiado tiempo en la sala de espera o en la sala de examen
• Conducta grosera de parte de farmacéuticos de la red u otros miembros del personal
• Su plan de salud no remite su caso a la Entidad de revisión independiente si no recibe una decisión de apelación a tiempo.  (Para obtener más información sobre la Entidad de revisión independiente, consulte su Evidencia de cobertura).
• La falta de limpieza o el estado del consultorio médico.
• La calidad de la atención que recibió durante una estadía en el hospital.  

¿Cuándo puede presentarse un reclamo?

Puede presentar un reclamo en cualquier momento.

¿Quiénes pueden presentar un reclamo?

• Usted puede presentar un reclamo
• Otra persona puede presentar un reclamo por usted en su nombre. Para nombrar a una persona para que actúe como su representante y presente el reclamo por usted, siga los siguientes pasos.
  • Proporcione a su plan de salud su nombre, su número de Medicare y una declaración que designe a una persona como su representante. (Nota: puede designar a un médico o a un proveedor que no sea el proveedor de atención médica que lo atiende). Por ejemplo: "Yo, su nombre nombro a nombre del representante para actuar como mi representante en la presentación de un reclamo ante su plan de salud.
  • Debe firmar y fechar la declaración.
  • Su representante también debe firmar y fechar la declaración.
  • Debe incluir esta declaración firmada con su reclamo.

También puede usar el formulario de Designación de representante de CMS (formulario 1696).  Haga clic aquí para descargar el formulario. 

Tipos de reclamos 

Reclamos estándar

Todos los demás reclamos utilizarán el proceso estándar. Los reclamos se responden con la mayor rapidez posible, dentro de los 30 días calendario. Los reclamos presentados por escrito o los reclamos sobre la calidad de la atención se responden por escrito. Si, al presentar su reclamo por teléfono, solicita una respuesta por escrito, se la proporcionaremos.  

Si necesitamos más información y la demora es para brindarle una mejor respuesta o si solicita más tiempo, podemos demorar hasta 14 días calendario (44 días calendario en total) para contestar su reclamo.   Si no estamos de acuerdo con parte o la totalidad de su queja o no asumimos la responsabilidad del problema del que reclama, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá los motivos de nuestra decisión. Debemos responder si estamos de acuerdo con su queja o no. 

A&G Parte C/B:
P.O. Box 6103, MS CA120-0360
Cypress, CA 90630-0023
Fax para asuntos urgentes de A&G/Parte C: 1-866-373-1081

Parte D:
P.O. Box 6103, MS CA120-0368
Cypress, CA 90630-0023

Fax estándar: 1-866-308-6294
Fax para asuntos urgentes: 1-866-308-6296
Teléfono estándar de la Parte D:1-866-480-1086TTY 711
Número de teléfono acelerado de la Parte D:1-855-409-7041TTY 711

Queja acelerada/rápida (reclamo)

Puede presentar una queja acelerada/rápida si ha ocurrido uno de los siguientes hechos:

• Negamos su solicitud de apelación acelerada o de determinación de cobertura acelerada.  Este tipo de decisión se denomina rebaja.  Esto significa que utilizaremos el proceso estándar para su solicitud. 
• Realizamos una extensión para una apelación o determinación de cobertura.

Incluya las palabras "rápida", "acelerada" o "revisión en 24 horas" en su solicitud.  Le proporcionaremos una resolución por escrito a su queja acelerada/rápida dentro de las 24 horas de la recepción.