Glosario del programa UnitedHealthcare Community Plan QUEST

Abuso

Cualquier práctica, proceso o acción por parte del plan de salud o proveedor que no sea corresponda con una práctica fiscal, comercial o médica sólida y resulte en un costo innecesario para el programa de Medicaid o en el reembolso de servicios que no sean clínicamente necesarios o que no cumplan con los estándares reconocidos profesionalmente o los requisitos estatales y federales. Eso incluye cualquier acción o decisión de un miembro que resulte en un costo innecesario para el programa de Medicaid.

Cuidados agudos

Tratamiento médico a corto plazo proporcionado según las instrucciones de un médico, generalmente en un hospital de cuidados agudos, para miembros que tienen una enfermedad o lesión aguda.

Adulto

Miembros del programa QUEST de veintiún (21) años o más, solo para fines de beneficios de cobertura.

Determinación adversa de beneficios

 Una decisión que su plan de salud puede tomar para denegar, restringir, reducir, limitar, suspender o cancelar servicios previamente autorizados. Esto incluye la denegación de la solicitud de un miembro de disputar una responsabilidad financiera, como el costo compartido, copagos, primas, deducibles, coseguro y otras responsabilidades financieras.

Personas de edad avanzada, no videntes y discapacitadas (ABD en inglés)

Una categoría de elegibilidad del plan estatal para personas de edad avanzada (sesenta y cinco (65) años de edad o más), no videntes según lo definido por la ley o discapacitadas.

Período de cambio de plan anual

Un período en el que se le permite a una persona elegible cambiar de un plan de salud participante a otro plan de salud participante.

Apelación

Una revisión por parte del plan de salud y una apelación administrativa estatal de una determinación adversa de beneficios.

Representante autorizado

Una persona u organización designada por el miembro, por escrito, con la firma de la persona designada o mediante documentación o autoridad legal, para actuar en nombre de un miembro de conformidad con las leyes o reglamentos federales y estatales. El miembro puede elegir un representante autorizado en cualquier momento.

Beneficiario

Cualquier persona que el Departamento de Servicios Humanos (DHS en inglés) determine elegible para los beneficios de Medicaid.

Año del beneficio

Un período de doce (12) meses consecutivos, generalmente posterior a un período de inscripción abierta. En el caso de que el período de beneficios actual no esté vigente para el año completo de beneficios, cualquier límite de beneficios será prorrateado. 

Beneficios

Los servicios de salud que puede obtener en el marco del programa QUEST.

Equipo de cuidados

Un equipo de profesionales de la salud de diferentes disciplinas profesionales que trabajan juntos para ocuparse de las necesidades físicas, sociales y de salud conductual del miembro.

Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS en inglés)

La agencia federal de los Estados Unidos que administra el programa Medicare y, en colaboración con los gobiernos estatales, el programa Medicaid y el Programa Estatal de Seguros Médicos Infantiles (SCHIP en inglés).

Hijo

Miembros del programa QUEST menores de veintiún (21) años, solo para fines de beneficios de cobertura.

Programa de Seguros Médicos Infantiles (CHIP en inglés) o Programa Estatal de Seguros Médicos Infantiles (SCHIP en inglés)

Un programa conjunto de atención médica federal y estatal para niños de bajos ingresos sin seguro médico que forma parte del programa de expansión de Medicaid en Hawái.

Reclamo

Un documento presentado por un proveedor al plan de salud para el pago de los servicios de salud prestados a un miembro.

Reclamo simple

Un reclamo que puede procesarse sin requerir información adicional del proveedor. No incluye reclamos de un proveedor que esté en investigación por fraude o abuso ni reclamos en revisión por necesidad clínica.

Copago

Un importe o porcentaje específico en dólares del cargo que usted paga cuando recibe un servicio a un plan de atención médica, un médico, un hospital u otro proveedor de atención por los servicios cubiertos.

Costo compartido o parte del costo

 Una cantidad que le paga a su proveedor de atención médica o al plan de salud en función de su parte del costo de su elegibilidad para la atención médica. Su trabajador social del Departamento de Servicios Humanos es quien determina esa cantidad.

Competencia cultural

Un conjunto de habilidades interpersonales que les permiten a las personas aumentar su comprensión, apreciación, aceptación y respeto por las diferencias y similitudes culturales dentro de grupos y entre estos, y la sensibilidad para saber cómo esas diferencias influyen en las relaciones con los miembros. Esto requiere la voluntad y la capacidad de aprovechar los valores, las tradiciones y las costumbres de la comunidad para idear estrategias para comprender mejor y satisfacer las necesidades de los miembros.

Departamento de Servicios Humanos (DHS en inglés)

La agencia responsable de ofrecer programas de asistencia pública a la población a la que sirve.

Elegibles duales

Un miembro que es elegible tanto para Medicare como para Medicaid.

Equipo médico duradero (DME)

Equipo que se usa principal y normalmente para un propósito médico. Ejemplos de DME son tanques y concentradores de oxígeno, respiradores, sillas de ruedas, camas de hospital y dispositivos ortopédicos.

Afección médica de emergencia

Una afección con síntomas repentinos y graves que, sin atención inmediata, podría poner en grave peligro la salud o causar un deterioro grave de las funciones corporales, una disfunción grave de cualquier órgano o parte del cuerpo, un daño grave a la persona o daño corporal a otras, debido a una emergencia por abuso de alcohol o drogas o a una autolesión o daño corporal a otros. En el caso de embarazadas, que pone en peligro la salud de la mujer o del feto.

Transporte médico de emergencia

Transporte proporcionado por una afección de emergencia. El servicio incluye transporte terrestre y aéreo. 

Sala de cuidados de emergencia

: Atención disponible en una sala de emergencias las 24 horas del día, los 7 días de la semana y sin autorización previa para tratar una enfermedad muy grave o potencialmente mortal. 

Servicios de emergencia

Servicios cubiertos para pacientes hospitalizados y ambulatorios necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica de emergencia que se determina que existe usando un estándar prudente de persona común (una persona que no tiene capacitación médica).

Tarida de inscripción

La cantidad que un miembro es responsable de pagar, que es igual a la cantidad de gastos reducidos para una persona con necesidades médicas o a la cantidad de costo compartido para una persona que recibe servicios y asistencia a largo plazo. Están exentos de la tarifa de inscripción los residentes de un centro de cuidados intermedios para discapacidades intelectuales o del desarrollo (I/DD en inglés) y los participantes del programa de exención de Medicaid para personas con discapacidades intelectuales o de desarrollo.

Servicios excluidos

Servicios de atención médica no cubiertos por el programa QUEST.

Reclamo

Una expresión de descontento de un miembro, representante del miembro o proveedor en nombre de un miembro acerca de cualquier asunto que no sea una determinación adversa de beneficios. Por ejemplo, usted puede no estar conforme con lo siguiente: problemas con la calidad del servicio o la atención, cómo nosotros o su proveedor lo atendimos en el consultorio, si nosotros o su proveedor fuimos descorteses, los tiempos de espera durante las consultas o no haber obtenido la información que necesitaba.

Servicios y dispositivos de habilitación

Servicios y dispositivos para desarrollar, mejorar o conservar las habilidades y el funcionamiento necesarios para la vida diaria que nunca se aprendieron o adquirieron a un nivel adecuado. 

Plan de acción de salud (HAP en inglés)

Un plan individualizado centrado en la persona que se desarrolla con el miembro o representante autorizado en función de las necesidades de cuidados médicos del miembro (es decir, necesidades especiales de atención, necesidades ampliadas de atención o necesidades de servicios y asistencia a largo plazo).

Seguro de salud

Cualquier programa de seguro de salud por el cual una persona paga los beneficios del seguro directamente a la compañía de seguros, la participación a través de un programa patrocinado por un empleador o sindicato o la participación a través de un programa federal o estatal (como Medicaid).

Plan de salud

Un plan ofrecido por una compañía de seguros u otra organización que brinda diferentes paquetes de beneficios de cuidados médicos. Todos trabajan juntos para brindarle la atención que necesita.

Atención médica domiciliaria

Servicios prestados en un hogar. Incluyen equipos y suministros médicos, servicios de terapia o rehabilitación, cuidados de enfermería especializada y ayudantes de salud en el hogar.

Servicios de centros de cuidados para enfermos terminales

Los cuidados que recibe si tiene una enfermedad terminal y se espera que viva menos de seis meses.

Cuidados hospitalarios de pacientes ambulatorios

Tratamiento con cuidados médicos que no requieren pasar la noche en un hospital o centro médico. Los servicios incluyen, entre otros, servicios de oncología, servicios respiratorios, servicios de cardiología y otros servicios clínicamente necesarios.

Hospitalización

Una admisión a un hospital para recibir tratamiento. Esto incluye la admisión a un hospital de cuidados intensivos, un hospital de cuidados agudos críticos o un hospital psiquiátrico.

Indio

El término "indígena" o "indígenas", salvo que se designe de otro modo, significa cualquier persona que sea miembro de una tribu indígena, con la excepción de que, para los fines de las Secciones 1612 y 1613 del Título 25 del Código de EE. UU., estos términos se referirán a cualquier individuo que: 

• Sin importar si vive en una reserva o en las cercanías, es miembro de una tribu, banda u otro grupo organizado de indígenas, incluidas aquellas tribus, bandas o grupos eliminados desde 1940 y los reconocidos ahora o en el futuro por el estado en que residan, o que sea descendiente, en primer o segundo grado, de cualquiera de tales miembros, o 
• Es esquimal, aleutiano u otro nativo de Alaska, o 
• Es reconocido por la Secretaría del Interior como indígena para cualquier propósito, o se considera indígena según las regulaciones especificadas por el Secretario de Salud y Servicios Humanos.

Proveedor de atención médica para indígenas (IHCP en inglés)

Un programa de atención médica ofrecido por el Servicio de Salud para Indígenas (IHS en inglés) o por una tribu indígena, organización tribal u organización indígena urbana (también denominadas "I/T/U").  

Tribu indígena

El término "tribu indígena" significa cualquier tribu, banda, nación u otro grupo o comunidad organizado indígena, incluida cualquier aldea o grupo de nativos de Alaska, nuestra corporación regional o de aldea, tal como se define o establece de conformidad con la Ley de Liquidación de Reclamaciones de Nativos de Alaska (Estatuto 85 688) [43 U.S.C. 1601 et seq.], que se reconoce como elegible para los programas y servicios especiales proporcionados por los Estados Unidos a los indígenas debido a su origen.

Medicaid

Asistencia médica proporcionada bajo un plan estatal aprobado conforme al Título XIX de la Ley del Seguro Social. Eso incluye los cuidados médicos y los servicios de atención a largo plazo para personas elegibles.

PCP

Su médico regular también se denomina proveedor de atención primaria (PCP en inglés). Su PCP satisface sus necesidades de atención médica. Debe elegir un PCP que trabaje con su plan de salud. Cuando deba consultar a un especialista o usar otros servicios médicos, su PCP lo ayudará a que obtenga esa atención.

QUEST

El programa QUEST es un programa de atención administrada de Medicaid de Hawaii, gestionado por la División de Med-QUEST del Departamento de Servicios Humanos del Estado de Hawaii. La elegibilidad para este programa la determina el estado de Hawái.

Coordinador de servicios

• Obtener un mejor acceso a los servicios y los proveedores de atención médica
• Tener un rol más activo en su atención
• Comprender y usar sus beneficios del programa QUEST

UnitedHealthcare QUEST

Un plan de salud de Medicaid para los residentes elegibles de Hawaii que califican para el programa QUEST.