Información para los miembros de planes de seguros de New York: Servicios de emergencia y facturas sorpresa

¿Qué es una factura sorpresa?

Una factura sorpresa es aquella que recibe por servicios cubiertos prestados por un proveedor de atención médica no participante (fuera de la red) en las siguientes circunstancias:

  1. El proveedor fuera de la red presta servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria participante (dentro de la red), y
  • el médico dentro la red no está disponible en el momento en que se prestó el servicio de atención médica; o
  • el proveedor fuera de la red presta servicios sin su conocimiento.
  1. El proveedor de la red lo deriva a un proveedor fuera de la red sin su consentimiento por escrito. Si su plan no exige derivaciones, la factura sorpresa solo se emitirá en circunstancias limitadas. Por ejemplo, cuando, durante su visita al consultorio, un médico de la red hace pasar a un proveedor fuera de la red o envía el análisis de sangre a un laboratorio fuera de la red sin su consentimiento por escrito.
  2. Usted recibe servicios hospitalarios de emergencia fuera de la red (OON, por sus siglas en inglés), incluidos los servicios de hospitalización, después de una visita a la sala de emergencias.

Una factura sorpresa no se emite por servicios de atención médica que usted elige para consultar a un proveedor fuera de la red.

¿Qué es un proveedor fuera de la red?

Un proveedor fuera de la red es un médico, profesional de atención médica o centro (como un hospital o centro de cirugía ambulatoria) que no forma parte de la red de su plan. Es posible que pague más por los servicios que le prestan proveedores fuera de la red.

¿Qué sucede cuando recurro a un proveedor fuera de la red?

Sus costos pueden ser mayores. Un centro debe informarle si un proveedor fuera de la red participará en su atención. Si no se le informa, solo será responsable de pagar el importe de su deducible, copago o coseguro dentro de la red. Una factura sorpresa no se emite por servicios de atención médica que usted acepta para consultar a un proveedor fuera de la red.

Si voy a un hospital dentro de la red, ¿todos los proveedores formarán parte de esta?

Tal vez. A veces, los especialistas, como los médicos de urgencias, anestesiólogos, radiólogos o patólogos, no forman parte de su red. Por ejemplo, si va a un hospital dentro de la red y le hacen una radiografía, es posible que el médico que lea la radiografía no esté dentro de la red.

¿Cómo me aseguro de recibir atención de un proveedor dentro de la red?

Cuando reciba atención, asegúrese de solicitar que todos los servicios que reciba sean prestados por proveedores dentro de la red. También debe confirmar que el médico o proveedor de atención médica nuevo forme parte de la red de su plan.

Para encontrar un proveedor de la red, haga lo siguiente:

  • Inicie sesión en myuhc.com® y seleccione "Buscar un proveedor".
  • Llámenos al número de teléfono que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud, y estaremos encantados de ayudarle.

¿Qué sucede si tengo una emergencia?

Debe acudir a la sala de urgencias más cercana para recibir tratamiento.

¿Cuánto debo pagar por la emergencia y la factura sorpresa?

En el caso de las facturas sorpresa o los servicios de emergencia, solo será responsable de pagar el importe de su deducible, copago o coseguro dentro de la red. En un principio, es posible que paguemos la reclamación del servicio fuera de la red hasta que se proporcione más información.

¿Qué debo hacer si recibo una factura sorpresa o una factura por servicios de emergencia?

Si recibe una factura de un proveedor fuera de la red y cree que es una factura sorpresa o una factura por servicios de emergencia, no le pague al proveedor. Llame al número que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud. Podemos solicitarle que envíe información adicional necesaria para determinar si se trata de una factura sorpresa. Si recibe una factura sorpresa, deberá completar y enviar el formulario de asignación de beneficios para facturas médicas sorpresa fuera de la red del estado de New York.  Puede encontrar el formulario y las instrucciones en https://dfs.ny.gov/search/site?search=assignment+of+benefits+form

Podemos intentar negociar con el proveedor o pagar un importe adicional para resolver la reclamación. Si pagamos más, su costo compartido puede aumentar.

¿A dónde debo enviar el formulario de asignación de beneficios de New York?

Envíe el formulario de asignación de beneficios de New York completo y una copia de la factura a UnitedHealthcare a la dirección que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud o envíelo por vía electrónica a https://nyrmo.optummessenger.com/public/opensubmit.

¿Qué sucede si el proveedor no está de acuerdo con el importe pagado?

Si el proveedor no está de acuerdo, puede presentar la controversia para su revisión a través del proceso independiente de resolución de controversias de New York. Una vez resuelta la controversia, es posible que el costo compartido aumente si se le indica al plan de salud que debe pagar importes adicionales.

¿Qué es el proceso independiente de resolución de controversias?

New York elegirá una entidad independiente de resolución de controversias (IDRE, por sus siglas en inglés) para que revise las reclamaciones por servicios de emergencia y facturas sorpresa en los que no se puede acordar el importe del pago. La IDRE recibirá información sobre los servicios recibidos y determinará la tarifa razonable por los servicios. Además, esta entidad emitirá una decisión en la que se aceptará el importe de pago propuesto por nosotros o el cargo facturado por el proveedor. En el caso de las facturas sorpresa, una controversia puede ser presentada ante la IDRE para su revisión por un plan de atención médica, un médico fuera de la red, un proveedor de atención médica fuera de la red al que el paciente fue derivado o un asegurado que no haya asignado beneficios, mediante el formulario de asignación de beneficios de NY. Para presentar una disputa ante la IDRE, complete la solicitud para proveedores y aseguradoras del IDR del estado de New York.

Si tiene preguntas, llame al número para miembros que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud.