Si tiene una emergencia, diríjase inmediatamente a la sala de emergencias (ER) del hospital más cercano. Si necesita ayuda para llegar rápidamente a la sala de emergencias, llame al 911. No necesita una derivación de su Primary Care Physician (médico de atención primaria, PCP en inglés) para usar la sala de emergencias.

Puede llamar a la línea directa de CHIP/Medicaid para niños y decirle a un representante de atención al cliente cuál es su nueva dirección. El número de esa línea gratuita es 1-877-KIDS-NOW (1-877-543-7669). La línea directa está disponible de lunes a viernes de 8 a. m. a 8 p. m., excepto los feriados nacionales.

También necesitará llamar al plan de salud CHIP de su hijo para asegurarse de que los archivos tengan su nueva dirección.

A veces puede recibir una factura que debería haber sido enviada a nosotros. En ese caso, llame a Servicio al cliente para obtener ayuda. Puede que tenga que pagar facturas médicas si recibe tratamiento de médicos que no forman parte de la red de CHIP.

Llame al consultorio de su médico de atención primaria (PCP). El nombre y el teléfono de su médico figuran en la tarjeta de identificación de su plan. Proporcione al consultorio la siguiente información:

• Nombre de su médico de atención primaria
• Su nombre completo
• Su número de identificación de afiliado (que figura en su tarjeta de identificación del plan)
• Nombre de la persona que necesita ver al médico
• Motivo por el que necesita ver al médico. Si siente que necesita ver al médico enseguida, dígaselo a la persona que atienda el teléfono.

Su PCP podría recomendarle que vea a un especialista para determinadas necesidades de cuidados. Si bien su PCP puede encargarse de la mayoría de sus necesidades de cuidados, a veces podría recomendarle que vea a un especialista para su atención. Un especialista ha recibido capacitación y tiene más experiencia en el cuidado de ciertas enfermedades, afecciones y lesiones. UnitedHealthcare Community Plan tiene diversos especialistas que trabajarán con usted y su PCP para atender sus necesidades.

Su PCP le hablará sobre sus necesidades y lo ayudaremos a hacer planes para ver al especialista que pueda brindarle los mejores cuidados, lo que incluye proporcionarle una derivación si el especialista lo pide. Una derivación es un tipo especial de acuerdo entre médicos que dice que el especialista lo atenderá. UnitedHealthcare Community Plan no requiere derivaciones para consultar a un especialista. Puede ver a cualquier especialista, con o sin una derivación.

NO necesita una derivación para:

• Servicios de emergencia.
• Cuidados de ginecología/obstetricia.
• Servicios de salud conductual.
• Servicios oftalmológicos de rutina.
• Servicios odontológicos de rutina.

Comuníquese con su PCP o con Servicios para Miembros para determinar si necesita una derivación.

No. Cada miembro de la familia puede elegir su propio PCP.

¿Qué es Texas Health Steps?

Texas Health Steps es el programa de atención médica de Medicaid para niños, adolescentes y adultos jóvenes desde el nacimiento hasta los 20 años. Texas Health Steps le brinda a su hijo:

• Controles médicos regulares gratuitos a partir del nacimiento
• Controles dentales gratuitos a partir de los 6 meses de edad
• Un administrador de casos que puede averiguar qué servicios necesita su hijo y dónde obtener estos servicios Controles médicos de Texas Health Steps para:
• Encontrar problemas de salud antes de que empeoren y sean más difíciles de tratar
• Prevenir problemas de salud que dificulten que los niños aprendan y crezcan como otras personas de su edad
• Ayudar a su hijo a tener una sonrisa saludable Cuándo programar un control médico:
• Recibirá una carta de Texas Health Steps en la que se le informará cuándo es el momento de un control médico. Llame al médico de su hijo para programar el control médico.
• Programe el control en el horario más conveniente para su familia Si el médico o dentista detecta un problema de salud durante un control médico, su hijo puede recibir la atención que necesite, lo cual incluye lo siguiente:
  • Exámenes de la vista y gafas
  • Exámenes auditivos y audífonos
  • Atención dental
  • Otra atención médica
  • Tratamiento para otras afecciones médicas

Llama a UnitedHealthcare Community Plan al 1-877-597-7799 o a Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) (gratuito desde los EE. UU.) si usted:

• Necesita ayuda para encontrar un médico o dentista
• Necesita ayuda para programar un control
• Tiene preguntas sobre los controles o Texas Health Steps
• Necesita ayuda para encontrar y recibir otros servicios Si no puede llevar a su hijo al control médico, Medicaid puede ayudarle. Los niños con Medicaid y sus padres pueden obtener traslados gratuitos de ida y vuelta al médico, dentista, hospital o farmacia.
• Área de Houston/Beaumont: 1-855-687-4786 
• Todas las demás áreas: 1-877-633-8747 (1-877-MED-TRIP)

Comuníquese con cualquier médico de Texas Health Steps en Texas cuando su hijo deba realizarse un control médico. Si no está seguro de si su hijo está al día con la atención médica, dental, de la vista o auditiva, llame a Servicios para Miembros al 1-877-597-7799. Recuerde que, si no mantiene al día los controles médicos de Texas Health Steps y las vacunas de su hijo, la cantidad de su cheque de TANF podría reducirse.

¿Mi médico tiene que ser parte de la red de UnitedHealthcare Community Plan? No, cualquier médico de Texas Health Steps puede atender a su hijo. Mediante controles médicos regulares, su médico puede detectar y tratar problemas antes de que se tornen graves. No necesita una derivación. Usted tiene la libertad de elegir cualquier médico de Texas Health Steps.

Debo tener una derivación? No, no necesita una derivación para los servicios de Texas Health Steps.

¿Qué sucede si necesito cancelar una cita? Llame al consultorio de su médico o dentista si necesita cancelar una cita de Texas Health Steps. Vuelva a programar el control médico lo antes posible para que su hijo se mantenga sano.

¿Qué sucede si estoy fuera de la ciudad y mi hijo debe realizarse un control de Texas Health Steps? Si está fuera de la ciudad y su hijo debe realizarse un control de Texas Health Steps, llame a UnitedHealthcare Community Plan al 1-877-597-7799. Ellos le ayudarán a programar una visita con su médico en cuanto llegue a su casa.

¿Qué sucede si soy un trabajador agrícola inmigrante? Los hijos de trabajadores agrícolas inmigrantes pueden realizarse un control médico de Texas Health Steps antes de la fecha estipulada. Se puede realizar el control antes si sale del área. Debe programar una cita y realizarse el examen antes de salir del área. Puede llamar al 1-877-597-7799 si necesita ayuda para programar la cita. Este es un beneficio únicamente para hijos de trabajadores agrícolas inmigrantes y es considerado un servicio “acelerado” de Texas Health Steps, o un servicio que se brinda antes de la fecha estipulada. Llámenos para informarnos si alguien de su familia es un trabajador agrícola inmigrante.

Si necesita una evaluación urgente para su hijo, llame al 1-877-352-7798, envíe un correo electrónico a UHCTXSKservicecoordination@uhc.com o escriba a UnitedHealthcare Community Plan a la atención de: STAR Kids Service Coordination 14141 Southwest Fwy., Ste. 800 Sugar Land, TX 77478, y se comunicarán con usted.

Derechos del miembro:

1. Usted tiene derecho a que lo traten con respeto y dignidad, a la privacidad y confidencialidad de su información y a que no lo discriminen. Eso incluye el derecho a: 
   • ser tratado de forma justa y con respeto; 
   • saber que su historia clínica y consultas a los proveedores se tratarán de forma privada y confidencial.
2. Usted tiene derecho a tener una oportunidad razonable de elegir un plan de atención médica y un proveedor de atención primaria. Este es el médico o el proveedor de atención médica que verá la mayor parte del tiempo y que coordinará su atención. Usted tiene derecho a cambiar de plan o proveedor de manera razonablemente fácil. Eso incluye el derecho a:
   • recibir información sobre cómo elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria; 
   • elegir el plan de salud que desee que esté disponible en su área y elegir el proveedor atención primaria de ese plan; 
   • cambiar de proveedor de atención primaria; 
   • cambiar de plan de salud sin pagar multa; 
   • recibir información sobre cómo cambiar el plan de salud o su proveedor de atención primaria;
3. Usted tiene derecho a hacer preguntas y a que le respondan acerca de aquello que no comprenda. Eso incluye el derecho a:
   • que su proveedor le explique sus necesidades de atención médica y hable con usted sobre las diferentes formas de tratar sus problemas médicos; 
   • ser informado sobre el motivo por el cual le rechazaron la atención o los servicios y no se los brindaron.
4. Usted tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento y participar activamente en las decisiones relacionadas. Eso incluye el derecho a:
   •  trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted; 
   • aceptar o no el cuidado recomendado por su proveedor. 
5. Usted tiene derecho a utilizar cada proceso de queja y apelación disponible a través de una organización de atención administrada y de Medicaid y a obtener una respuesta oportuna a sus quejas, apelaciones y audiencias imparciales. Eso incluye el derecho a:
   • realizar una queja ante su plan de salud o el programa de Medicaid estatal sobre su atención médica, su proveedor o su plan de salud; 
   • recibir una respuesta oportuna a su queja; 
   • utilizar el proceso de apelación del plan y recibir instrucciones para usarlo; 
   • solicitar una audiencia imparcial del programa de Medicaid estatal y recibir información sobre el funcionamiento del programa.
6. Usted tiene derecho a acceder oportunamente a los cuidados sin barreras comunicacionales ni de acceso físico. Eso incluye el derecho a:
   • tener acceso telefónico a un profesional médico 24 horas al día, 7 días de la semana para recibir la atención de emergencia o de urgencia que necesita; 
   • obtener atención médica en forma oportuna;
   • poder entrar y salir del consultorio del proveedor de atención médica, incluido el acceso libre para las personas con discapacidades u otras afecciones que limiten su movilidad, según lo estipulado por la Ley sobre Estadounidenses con Discapacidades; 
   • tener intérpretes, si es necesario, durante las citas con los proveedores y cuando hable con su plan de salud. Los intérpretes pueden ser las personas que hablan en su idioma nativo, que ayudan a alguien con una discapacidad o que ayudan a comprender la información; 
   • recibir información comprensible para usted sobre las reglas de su plan de salud, incluidos los servicios de atención médica que pueda recibir y cómo recibirlos.
7. Tiene derecho a no ser sometido a ninguna limitación o aislamiento cuando es para la conveniencia de otra persona, o para forzarle a hacer algo que no desee, o para penalizarle
8. Usted tiene derecho a saber que los médicos, hospitales y demás personas que lo cuidan pueden asesorarlo sobre su estado de salud, atención médica o tratamiento. Su plan de salud no puede impedirles que le brinden esta información, aun cuando la atención o el tratamiento no sea un servicio cubierto.
9. Usted tiene derecho a saber que no debe pagar los servicios cubiertos. Los médicos y hospitales, entre otros, no pueden exigirle que pague los copagos ni otros montos por los servicios cubiertos.
10. Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de la organización sobre los derechos y las responsabilidades del miembro.

Responsabilidades del miembro:

1. Usted debe conocer y comprender cada derecho que tiene en virtud del programa de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   • conocer y comprender los derechos que tiene en virtud del programa de Medicaid; 
   • hacer preguntas si no comprende sus derechos; 
   • saber qué opciones de planes de salud están disponibles en su área.
2. Usted debe atenerse a las políticas y los procedimientos del plan de salud y de Medicaid. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   • conocer y seguir las reglas de su plan de salud y las de Medicaid; 
   • elegir y cambiar el plan de salud y su proveedor de atención primaria rápidamente; 
   • realizar cambios en su plan de salud y el proveedor de atención primaria de las formas establecidas por Medicaid y el plan de salud; 
   • asistir a sus citas programadas; 
   • cancelar las citas de antemano si no va a poder asistir; 
   • comunicarse siempre con su proveedor de atención primaria primero si tiene una necesidad médica que no es de emergencia; 
   • asegurarse de tener la aprobación de su proveedor de atención primaria antes de ir a un especialista; 
   • saber cuándo debe y cuándo no debe ir a la sala de emergencias.
3. Debe compartir la información sobre su salud con su proveedor de atención primaria e informarse sobre el servicio y las opciones de tratamiento. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   • Bríndele a su proveedor de atención primaria información sobre su salud. 
   • hablar con sus proveedores sobre sus necesidades de atención médica y hacer preguntas sobre las diferentes formas de tratar sus problemas médicos; 
   • ayudar a los proveedores a que obtengan su historia clínica.
4. Usted debe involucrarse en las decisiones relacionadas con el servicio y las opciones de tratamiento, tomar decisiones personales y tomar medidas para mantenerse saludable. Esto incluye las siguientes responsabilidades:
   • trabajar en equipo con su proveedor para decidir cuál es la mejor atención médica para usted; 
   • entender cómo puede verse afectada su salud; 
   • hacer lo mejor que pueda para mantenerse saludable; 
   • tratar a los proveedores y al personal con respeto; 
   • hablar con su proveedor de todos los medicamentos.

Responsabilidades adicionales de los miembros al usar los servicios de transporte médico para casos que no sean de emergencia (NEMT en inglés)

1. Al solicitar servicios de NEMT, debe proporcionar la información solicitada por la persona que organice o verifique su transporte.
2. Debe seguir todas las normas y regulaciones que se apliquen a los servicios de NEMT.
3. Debe devolver los fondos adelantados que no utilice. Debe proporcionar pruebas de que asistió a su cita médica para poder recibir fondos anticipados en el futuro.
4. No debe abusar ni acosar de manera verbal, sexual o física a nadie al solicitar o recibir los servicios de NEMT.
5. No debe perder los boletos o las fichas de autobús, y debe devolver cualquier boleto o ficha que no utilice. Debe usar los boletos o fichas de autobús solo para ir a su cita médica.
6. Solo debe usar los servicios de NEMT para trasladarse hacia y desde sus citas médicas.
7. Si ha coordinado un servicio de NEMT, pero debido a cualquier circunstancia ya no necesita el servicio, debe comunicarse con la persona que le ayudó a coordinar su transporte lo antes posible.

Si considera que lo han tratado injustamente o lo han discriminado, llame sin cargo al Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS en inglés) de los Estados Unidos al 1-800-368-1019. También puede ver información sobre la Oficina de Derechos Civiles del HHS en línea en www.hhs.gov/ocr.

UnitedHealthcare Community Plan le enviará una carta si un servicio cubierto que usted solicitó no es aprobado o si el pago es denegado en todo o en parte. Si no está conforme con nuestra decisión, llame a UnitedHealthcare Community Plan dentro de los 30 días a partir del momento en que reciba nuestra carta. Debe apelar dentro de los 10 días de la fecha de la carta para asegurarse de seguir recibiendo los servicios.

Puede apelar enviando una carta o llamando a UnitedHealthcare Community Plan. Puede pedir una prórroga de hasta 14 días para realizar su apelación. UnitedHealthcare Community Plan puede tomarse un tiempo adicional para decidir sobre su apelación si eso es lo mejor para usted. Si esto sucede, UnitedHealthcare Community Plan le indicará por escrito el motivo del retraso.

Puede llamar a Servicios para miembros para recibir ayuda con su apelación. Llame a Servicios para miembros y lo ayudaremos a presentar una apelación. Luego le enviaremos una carta y le pediremos a usted o a quien actúe en su nombre que firme un formulario.

¿Cuáles son los plazos del proceso de apelación?

UnitedHealthcare Community Plan tiene hasta 30 días calendario para decidir si su solicitud de atención es clínicamente necesaria y está cubierta. Le enviaremos una carta con nuestra decisión en el plazo de 30 días. En algunos casos, usted tiene derecho a que le informemos nuestra decisión en un día hábil. Si su proveedor lo solicita, debemos tomar una decisión rápida. Puede conseguir una decisión rápida si su salud o capacidad motora se ven seriamente afectadas por la espera.

¿Cuándo tengo derecho a solicitar una apelación?

Puede solicitar una apelación por el rechazo del pago de los servicios en todo o en parte. Si solicita una apelación en el plazo de 10 días desde que recibió la notificación de rechazo de su plan de salud, usted tiene derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud rechazó o redujo al menos hasta que se tome una decisión final sobre la apelación. Si no solicita una apelación en el plazo de 10 días desde el momento en que recibe la notificación de rechazo, el servicio que el plan de salud rechazó se interrumpirá.

¿Debe mi solicitud de apelación constar por escrito?

Si bien puede solicitar la apelación por teléfono, se le enviará el formulario de apelación para que lo firme y lo envíe. Se incluirá un formulario de apelación en cada carta que reciba cuando UnitedHealthcare Community Plan rechace el servicio. Debe firmar y enviar dicho formulario.

¿Puede alguien de UnitedHealthcare Community Plan ayudarme a presentar la apelación?

Servicios para miembros está disponible para ayudarlo a presentar una queja o una apelación. Puede pedirles que lo ayuden llamando al 1-877-597-7799. Le enviarán un formulario de solicitud de apelación y le pedirán que lo envíe antes de tomarle la solicitud.

Queremos ayudar:

Si tiene una queja, llámenos sin cargo (desde los EE. UU.) al 1-888-887-9003 para contarnos su problema. El defensor de Servicios para miembros de UnitedHealthcare Community Plan puede ayudarlo a presentar una queja. Simplemente llame al 1-888-887-9003. La mayoría de las veces, podemos ayudarlo de inmediato o a lo sumo en algunos días.

¿A quién llamo?

Llame a Servicios para Miembros de UnitedHealthcare Community Plan para recibir ayuda al 1-888-887-9003.

¿Adónde envío la queja?

Si desea enviar una queja por escrito, envíe la carta a UnitedHealthcare Community Plan. Debe incluir su nombre, número de identificación de miembro, número de teléfono y dirección y el motivo de su queja. Envíe la carta a:

UnitedHealthcare Community Plan
Attn: Complaint and Appeals Department
PO Box 31364
Salt Lake City, UT 84131-0364

Una vez que haya pasado por el proceso de queja de UnitedHealthcare Community Plan, y si aún no está satisfecho, puede presentar una queja ante la Comisión de Salud y Servicios Humanos (HHSC, en inglés) llamando sin cargo (desde los EE. UU.) al 1-866-566-8989

Presentar una queja ante la HHSC:

Si obtiene beneficios a través de los programas STAR, STAR+PLUS o STAR Kids de Medicaid, primero llame a su plan médico. Si no recibe la ayuda que necesita aquí, siga alguno de estos pasos:

• Llame a la línea de ayuda de atención administrada de Medicaid al 1-866-566-8989 (gratuita desde los EE. UU.).
• Por Internet: https://hhs.texas.gov/about-hhs/your-rights/hhs-office-ombudsman
• Correo: Texas Health and Human Services Commission

Office of the Ombudsman, MC H-700
P.O. Box 13247
Austin, TX 78711-3247
Fax: 1-888-780-8099 (gratuito desde los EE. UU.)

¿Puedo solicitar una audiencia estatal imparcial?

Si usted, como miembro del plan de salud, no está de acuerdo con la decisión interna que su plan tomó acerca de una apelación, tiene derecho a solicitar una audiencia estatal imparcial. Puede nombrar a alguien que lo represente escribiendo una carta al plan de salud para informarle el nombre de la persona que desea que lo represente. Un proveedor puede ser su representante.

Si desea objetar una decisión tomada por su plan de salud, usted o su representante deben solicitar una audiencia estatal imparcial en el plazo de 120 días a partir de la fecha de la carta que el plan de salud le envió con la decisión interna acerca de la apelación.

Si usted no solicita la audiencia estatal imparcial en el plazo de 120 días, puede perder su derecho a una audiencia estatal imparcial. Para solicitar una audiencia imparcial del estado, usted o su representante deben llamar a UnitedHealthcare Community Plan al 1-800-288-2160 o enviar una carta al plan de salud a la siguiente dirección:

UnitedHealthcare Community Plan Attn: Fair Hearings Coordinator 14141 Southwest Freeway, Suite 500 Sugar Land, TX 77478

Usted tiene derecho a seguir recibiendo el servicio que el plan de salud rechazó o redujo, en función de los servicios autorizados anteriormente, al menos hasta que en la audiencia estatal imparcial se tome una decisión definitiva, si solicita una audiencia estatal imparcial como máximo: (1) 10 días calendario a partir de la fecha en que el plan de salud envió por correo la carta de decisión interna acerca de la apelación, o (2) el día en que la carta de decisión interna acerca de la apelación del plan de salud indica que su servicio se reducirá o finalizará. Si usted no solicita una audiencia estatal imparcial para esa fecha, el servicio que el plan de salud rechazó se interrumpirá.

Si solicita una audiencia estatal imparcial, obtendrá información que le indicará la fecha, la hora y el lugar de la audiencia. La mayoría de las audiencias estatales imparciales se realizan por teléfono. En ese momento, usted o su representante pueden decir por qué necesita el servicio que el plan de salud rechazó.

La HHSC le hará saber la decisión final en un plazo de 90 días contados desde la fecha en que usted solicitó la audiencia estatal imparcial. Si pasa por este proceso y se rechazan los servicios que solicitó después de la apelación y la audiencia estatal imparcial, es posible que tenga que pagar esos servicios.

Si pierde la apelación en la audiencia estatal imparcial, UnitedHealthcare Community Plan puede recuperar el costo del servicio o del beneficio que haya recibido mientras la apelación estaba pendiente. UnitedHealthcare no recuperará los costos de los servicios que usted recibió durante la apelación o la audiencia estatal imparcial sin el permiso por escrito de la HHSC.

Si pierde su tarjeta de identificación de UnitedHealthcare Community Plan o la de su hijo, llame a Servicios para Miembros de inmediato al 1-888-887-9003. Servicios para miembros le enviará una nueva. Las personas con impedimentos auditivos deben llamar a TDD/TTY 711. 

Un grupo de asesoramiento para miembros es un grupo de miembros que ayuda dando sugerencias para que el plan de salud sea mejor. Si desea unirse al grupo de asesoramiento de su zona, llame a Servicios para miembros.

Llame a Texas Health Steps al 1-877-847-8377 (1-877-THSTEPS) o visite txhealthsteps.com.