Servicios y apoyo de largo plazo (LTSS en inglés) de TennCare Preguntas frecuentes

Medicaid es un programa para personas de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad; los programas pueden variar según el estado. Medicare es un programa de seguro médico federal para las personas mayores de 65 años, las personas con discapacidades o con nefropatía terminal. La elegibilidad para Medicare no está basada en el ingreso, y la cobertura básica es la misma en cada estado.

Cuando solicita la inscripción en Medicaid, debe completar un formulario de solicitud. También necesitará los siguientes documentos:

• Información sobre los miembros de la familia (nombre, fecha de nacimiento y número del Seguro Social).
• Información sobre alquiler o hipoteca
• Gastos (servicios públicos, guardería, etc.).
• Información sobre vehículos.
• Estados de cuenta.
• Ingresos (recibos de pago)
• Comprobante de registros médicos o discapacidad que demuestren una afección médica prolongada.
• Facturas médicas recientes.
• Comprobante de ciudadanía
• Información adicional, según se requiera.

Llame al 1-800-690-1606. Las llamadas realizadas a este número son gratuitas. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-884-4327. Este número requiere un equipo telefónico especial. Disponible de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

La Explicación de beneficios es un documento que recibirá todos los meses que use la cobertura para medicamentos recetados. Le indicará el monto total que ha gastado en medicamentos recetados y el monto total que nosotros hemos pagado por los medicamentos. Recibirá una Explicación de beneficios por correo todos los meses que use los beneficios que nosotros le ofrecemos.

Llame al Servicio al Cliente al 1-800-690-1606 (las llamadas a estos números son gratuitas); los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-884-4327 si hay algún cambio en el nombre, la dirección, el número de teléfono o cambios relacionados con la cobertura del seguro de salud de otras fuentes, como de su empleador, el empleador de su cónyuge, compensación a los trabajadores, Medicaid o reclamaciones por responsabilidad (por ejemplo, reclamaciones de un accidente automovilístico). Horarios de atención: De 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

Puede elegir cualquier proveedor del plan para que sea su PCP. Los proveedores del plan figuran en el directorio de proveedores; o bien, puede comunicarse con el Servicio al cliente para obtener ayuda para encontrar un proveedor del plan.

Puede cambiar de PCP por cualquier razón y en cualquier momento. El Servicio al cliente lo ayudará a asegurarse de que el primary care provider (proveedor de atención primaria, PCP en inglés) que desea sea un proveedor participante de UnitedHealthcare Community Plan para familias. También se cerciorarán de que el PCP que usted desea acepta nuevos pacientes.

Es probable que un PCP, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor del plan que usted utiliza abandone el plan. En ese caso, deberá elegir otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Si su PCP abandona nuestro plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda continuar recibiendo los servicios cubiertos.

Puede recibir atención fuera del área de cobertura. Por lo general deberá pagar costos más altos por la atención porque la recibirá por parte de proveedores que no pertenecen al plan, pero no pagará adicional si recibe atención por una emergencia médica. Si tiene dudas sobre los costos médicos cuando viaja, comuníquese con el Servicio al cliente. Llame al 1-800-690-1606. Las llamadas realizadas a este número son gratuitas. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-884-4327. Este número requiere un equipo telefónico especial. Disponible de 8 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, en su zona horaria.

Una “emergencia médica” es una situación en la cual usted realmente considera que su salud corre grave peligro, y en donde el tiempo es una variable muy importante. Las emergencias médicas se manifiestan a través de un dolor agudo, una lesión grave, una enfermedad grave o una afección médica que empeora rápidamente.

Contamos con farmacias de la red fuera del área de cobertura donde puede obtener los medicamentos cubiertos como miembro de nuestro plan. Generalmente, solo cubrimos los medicamentos surtidos en farmacias fuera de la red en circunstancias limitadas cuando no hay una farmacia de la red disponible. Antes de surtir su receta en cualquiera de estas situaciones, llame al Departamento de Servicio al Cliente para ver si hay en su área una farmacia de la red que pueda surtirle su receta. Si va a una farmacia fuera de la red por una razón válida, tendrá que pagar el costo total (en lugar de solo el copago) cuando surta su receta.

Puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte del costo; para ello deberá presentarnos un formulario de reclamación. Si se surte de su receta en una farmacia fuera de la red, deberá enviarnos una reclamación, pues cualquier monto que abone lo ayudará a reunir requisitos para recibir la cobertura catastrófica.
Nota: En el caso de que paguemos los medicamentos que obtenga en una farmacia fuera de la red, es posible que aún pague más por sus medicamentos de lo que hubiera pagado si hubiese acudido a una farmacia dentro de la red.

Cuando regrese a su casa, simplemente envíe su reclamación y su recibo a la siguiente dirección:
Prescription Solutions
P.O. Box 6082
Cypress, California 90630-0082

Si nos solicita mediante una reclamación por escrito que le reembolsemos el monto de un medicamento recetado que no figura en nuestro formulario o está sujeto a requisitos o límites de cobertura, es posible que su médico deba enviarnos documentación adicional para respaldar su solicitud.

Un formulario es una lista de los medicamentos cubiertos que provee el plan. Generalmente, cubrimos los medicamentos detallados en nuestro formulario siempre que el medicamento sea clínicamente necesario, que la receta se surta en una farmacia de la red y que se cumplan otras reglas de cobertura. Para ciertos medicamentos recetados, se aplican requisitos de cobertura o límites adicionales.

Nuestro plan selecciona los medicamentos del formulario con la ayuda de un equipo de proveedores de atención médica. Se seleccionan las terapias con medicamentos recetados que se cree que son una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad. En el formulario se incluyen tanto medicamentos de marca como medicamentos genéricos. Un medicamento genérico tiene el mismo principio activo que el medicamento de marca comercial. Por lo general, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca y la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) los considera tan seguros y eficaces como los medicamentos de marcas comerciales.

No todos los medicamentos están incluidos en el formulario. En algunos casos, la ley prohíbe la cobertura de ciertos tipos de medicamentos. En otros casos, hemos decidido no incluir un medicamento en particular.

Puede llamar al Departamento de Atención al Cliente para averiguar si su medicamento está en el formulario o para solicitar una copia de nuestro formulario. También puede obtener información actualizada sobre los medicamentos incluidos en nuestra cobertura en nuestro sitio web.

Los medicamentos del formulario están organizados en diferentes niveles de medicamentos o grupos de diferentes tipos de medicamentos. Su coseguro/copago depende del nivel en el que se encuentre su medicamento.