Derecho del consumidor a conocer sobre los planes de salud en Massachusetts

Visite myuhc.com para encontrar información sobre médicos y otros profesionales de atención médica de la red que pueden satisfacer sus necesidades de atención primaria, atención especializada o atención de salud conductual, si corresponde. También puede encontrar aquí información sobre hospitales y otros centros de atención médica de la red.

Confirme siempre la participación en la red tanto del profesional de atención médica como del centro antes de recibir los servicios de atención médica. Algunos planes no brindan cobertura de beneficios para la atención recibida fuera de la red. Verifique la cobertura de su plan antes de elegir un médico u hospital.

La designación UnitedHealth Premium^® le facilita encontrar médicos que cumplan con los estándares nacionales de calidad y los parámetros de referencia del mercado local en cuanto a la rentabilidad.¹ De esa manera, podrá consultar sus opciones y elegir un médico con confianza. Puede encontrar la designación Premium de un médico en myuhc.com. Para obtener más información sobre por qué es importante elegir un médico y un hospital de calidad, consulte el programa United Health Premium.

Además, proporcionamos información sobre el programa de reconocimiento de médicos del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés). El programa destaca el desempeño y la práctica superiores de los médicos en tres áreas de atención: diabetes, cardiología y accidentes cerebrovasculares. NCQA es una organización independiente sin fines de lucro que ha desarrollado estos programas en asociación con American Diabetes Association^®, American Heart Association^® y American Stroke Association^®. Estos médicos están designados con el emblema del NCQA en nuestro directorio en línea.

La cobertura de su seguro de salud podrá cancelarse o no renovarse solo en los siguientes casos:

• Si usted u otra parte responsable no cumple con los pagos que se exigen según el contrato.
• Si tergiversa información o comete fraude.
• Si comete actos de abuso físico o verbal que representan una amenaza para los proveedores u otros asegurados de UnitedHealthcare y que no están relacionados con su afección física o mental. El procedimiento que se utilice para este tipo de cancelación de la inscripción debe ser prescrito o aprobado por el Comisionado de Seguros de Massachusetts.
• Si se muda a un lugar fuera del área de cobertura de UnitedHealthcare.
• Si no se renueva o se cancela el contrato grupal a través del cual recibe la cobertura.

UnitedHealthcare implementa un sólido programa de mejora de la calidad (QI, por sus siglas en inglés) que supervisa, valora y evalúa, de forma continua, la calidad, accesibilidad, disponibilidad e idoneidad de la atención y el servicio.

El objetivo del programa es evaluar la atención que se les brinda a los miembros para ayudarlos a alcanzar una mejor salud y bienestar. El programa intenta actuar sobre las oportunidades identificadas para mejorar la calidad del servicio y la atención clínica con el fin de garantizar resultados óptimos. Promueve la calidad y la integra a la estructura organizativa y a los procesos del plan de salud. El departamento de QI coordina los subcomités de UnitedHealthcare, la gestión de riesgos y las actividades de seguridad del paciente.

El plan de salud utiliza los informes de mejora de calidad, de calidad de atención y de calidad de servicio para identificar los problemas de atención y de servicio del plan de salud.  El Comité Regional de Revisión Externa por Expertos del Noreste del plan de salud revisa, trimestralmente, los informes de calidad de atención y de calidad de servicio.

UnitedHealthcare está acreditado a través del Comité Nacional para el Control de Calidad (NCQA, por sus siglas en inglés), una organización de acreditación reconocida en los Estados Unidos. El programa de QI establece estándares y pautas en línea con la acreditación de NCQA que comprenden todas las actividades relacionadas con la mejora de calidad de los planes de salud. El programa de QI responde a la encuestas de los planes de Evaluación de Consumidor de Proveedores y Sistemas de Atención Médica (CAHPS, por sus siglas en inglés) y mantiene el cumplimiento de los requisitos normativos y estándares de acreditación locales, estatales y federales.

El programa facilita la asociación entre clientes, profesionales, proveedores y el personal del plan de salud y funciona para mejorar, de forma continua, la prestación de la atención médica de calidad a través de una mejor comunicación y educación. Facilita el logro de los objetivos de la salud pública mediante la promoción de la salud, la detección temprana y el tratamiento. Entre algunos ejemplos de intervenciones del programa de QI, se incluyen los siguientes:

• Programas de recordatorio de vacunas, mamografías, pruebas de detección de cáncer de cuello uterino, atención integral para pacientes diabéticos y cardíacos.
• Números gratuitos (desde los EE. UU.), sitios web personalizados y recursos educativos para responder preguntas e inquietudes de los miembros las 24 horas al día.
• Promoción del bienestar y educación sobre el control de la salud.

Las decisiones de cobertura se basan en el diseño de beneficios y los Certificados de Cobertura. La determinación de necesidad médica se realiza entre el miembro y su proveedor. Si bien el médico puede determinar que un servicio o procedimiento es clínicamente necesario, todas las reclamaciones presentadas se evalúan en función de los servicios cubiertos que se describen en su Certificado de Cobertura. No se pagarán las reclamaciones de las solicitudes de servicios sin cobertura en el Certificado de Cobertura. Los miembros tienen derecho a apelar.

Los procesos de revisión concurrentes abordan la idoneidad de una hospitalización, el entorno de una estadía continua y el nivel de atención. Además, identifican y previenen demoras en la atención, las decisiones de cobertura clínica y la planificación del alta hospitalaria.

La determinación adversa como resultado de una revisión médica concurrente o prospectiva deberá cumplir con lo siguiente:

• Le especificará si usted tiene o no alguna responsabilidad.
• Se emitirá solo después de que un director médico le haya comunicado el caso al médico que realiza el pedido o la persona designada por este y lo haya discutido con estos (o haya intentado comunicarse).
• Se le entregará a usted y a su proveedor por escrito.
• Incluirá derechos de apelación y siempre será emitida por un director médico.

Algunas prácticas y tratamientos médicos no han probado ser efectivos todavía. Nuevas prácticas, pruebas, tratamientos y tecnologías son examinadas, a nivel nacional, por la Unidad de Evaluación de Tecnologías Médicas de UnitedHealthcare. Los médicos e investigadores de esta unidad analizan materiales médicos y científicos sobre el tema, y preparan una evaluación y recomendación de cobertura. Esta información es examinada por un comité de UnitedHealthcare integrado por médicos, enfermeros, farmacéuticos y expertos invitados quienes toman la decisión final de cobertura.

Si tiene alguna pregunta sobre el estado o el resultado de una decisión de cobertura tomada por Coordinación de Atención, llame al número de teléfono gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud.

UnitedHealthcare Insurance Company utiliza los informes del plan de salud de la Unidad Central de Escalamiento (CEU, por sus siglas en inglés) para identificar problemas de servicio específicos de la población del plan de UnitedHealthcare Insurance Company. El Comité de Supervisión de Calidad (QOC, por sus siglas en inglés) de UnitedHealthcare Insurance Company revisa trimestralmente los informes de quejas y apelaciones de la CEU.

Como miembro, puede realizar una consulta o presentar una queja sobre los beneficios, la cobertura, los servicios, las operaciones, las pólizas y los proveedores de UnitedHealthcare llamando al número del centro de Servicio al Cliente que figura en el reverso de su tarjeta de membresía. La solicitud de queja o apelación puede iniciarse de forma escrita u oral.

UnitedHealthcare pondrá por escrito las quejas o las solicitudes de apelación (reclamos) que se presenten de forma oral y se le enviará una copia en el plazo de cuarenta y ocho (48) horas después de su recepción, a menos que usted renuncie a este plazo o el plazo se extienda mediante acuerdo mutuo por escrito con UnitedHealthcare. Para reclamos presentados por escrito o de forma electrónica, le enviaremos un acuse de recibo por escrito en el plazo de 15 días después de su recepción. Para todos los reclamos, le enviaremos una resolución por escrito en el plazo de 30 días después de su recepción. La queja o apelación debe ser iniciada por el inscrito o por un representante autorizado que actúe en su nombre con su consentimiento por escrito, si corresponde. Si no se recibe la autorización adecuada, no se procesará la queja o apelación.

Cuando la revisión acelerada de reclamos esté disponible para situaciones urgentes, su reclamo se resolverá antes del alta hospitalaria en caso de pacientes internados o en el plazo 48 horas después de que reciba la certificación médica de la necesidad urgente del equipo médico duradero.

Si padece una enfermedad terminal y presenta un reclamo, este se resolverá en el plazo de 5 días hábiles después de su recepción, excepto los reclamos relacionados con servicios urgentes y necesarios para estos asegurados, que se resolverán en un plazo de 72 horas. Si se confirma la denegación de beneficios, puede solicitar una conferencia para revisar esta información. La conferencia se programará en un plazo de 10 días después de su solicitud.

Puede apelar la decisión del plan de salud sobre la denegación de la reclamación, los servicios o el pago de los servicios llamando o escribiendo a UnitedHealthcare. Para ello, utilice el número de teléfono o la dirección que figuran en la carta de denegación o en la Explicación de Beneficios. A excepción de lo indicado anteriormente, si apela una denegación, le enviaremos un acuse de recibo por escrito en el plazo de 15 días después de la recepción y le enviaremos una resolución por escrito en el plazo de los 30 días después de la recepción.

Si no está satisfecho con la decisión final de UnitedHealthcare sobre una determinación adversa y se recurrido a todas las apelaciones internas del plan de salud, puede solicitar una revisión externa en un plazo de 4 meses después de la recepción del aviso por escrito de UnitedHealthcare sobre la determinación adversa definitiva con un plazo de resolución de 45 días.

Si su plan exige que elija un médico de atención primaria, en el caso de cancelación de la inscripción del médico por otras razones que no se relacionan con la calidad o el fraude, UnitedHealthcare le enviará, por escrito, un aviso de la cancelación de la inscripción de su médico de atención primaria al menos treinta (30) días antes de esta cancelación. En este aviso, se le indicará que llame al centro de Servicio al Cliente para obtener ayuda para elegir un nuevo médico de atención primaria.

Se le permitirá continuar recibiendo atención de su médico de atención primaria durante al menos 30 días después de la cancelación de la inscripción. Si se encuentra en su segundo o tercer trimestre de embarazo y su proveedor de obstetricia cancela, de forma involuntaria, su inscripción de UnitedHealthcare por otras razones que no se relacionan con la calidad o el fraude, puede continuar el tratamiento con este proveedor hasta la primera visita posparto inclusive.

En el caso de los miembros que padecen enfermedades terminales, si el proveedor tratante cancela, de forma involuntaria, la inscripción por otras razones que no se relacionan con la calidad o el fraude, el tratamiento con ese proveedor puede continuar hasta el momento de su fallecimiento.

Si hace poco que está asegurado por UnitedHealthcare y recibe atención de un médico fuera de la red de UnitedHealthcare, podrá continuar recibiendo servicios de ese médico durante treinta (30) días a partir de la fecha de entrada en vigencia de su cobertura. Si se encuentra en el segundo o tercer trimestre de embarazo, puede continuar recibiendo atención hasta la primera visita posparto. Los miembros que padecen enfermedades terminales pueden continuar recibiendo atención hasta el momento de su fallecimiento. Estas disposiciones de continuación se aplican solo en los siguientes casos:

• Si su empleador solo le ofrece una opción de compañías de seguros en la que su médico no es un proveedor participante.
• Si su médico le brinda tratamiento continuo o es su médico de atención primaria.

Todas las disposiciones anteriores sobre la continuidad de la atención están condicionadas a que el proveedor acepte lo siguiente:

• El reembolso de UnitedHealthcare, según las tarifas vigentes antes del aviso de cancelación de la inscripción como pago total.
• No imponerle a usted un costo compartido que exceda el que se le habría impuesto si el proveedor no hubiera cancelado la inscripción.
• Cumplir con los estándares de garantía de calidad de UnitedHealthcare y brindarle a UnitedHealthcare la información médica necesaria relacionada con la atención brindada.
• Cumplir con las políticas y los procedimientos de UnitedHealthcare, incluidos los relacionados con la derivación, la obtención de autorización previa y la prestación de tratamiento, de conformidad con un plan de tratamiento, si corresponde, aprobado por UnitedHealthcare.

Si su plan requiere que elija un médico de atención primaria, UnitedHealthcare permitirá que su médico de atención primaria autorice una derivación permanente para la atención médica especializada que brindará un proveedor de atención médica que participa en la red de UnitedHealthcare en los siguientes casos:

• Si el médico de atención primaria determina que estas derivaciones son correctas.
• Si el proveedor de atención médica especializada acepta el plan de tratamiento para usted y le proporciona a su médico de atención primaria toda la información clínica y administrativa necesaria de forma regular.
• Si los servicios de atención médica que se brindarán son coherentes con los términos del Certificado de Cobertura.

UnitedHealthcare no requiere que usted obtenga una derivación o autorización previa de su médico de atención primaria para la siguiente atención especializada que brinde un obstetra, un ginecólogo, una enfermera partera certificada o un médico de familia que participe en la red de proveedores de UnitedHealthcare:

• Exámenes de salud ginecológicos, preventivos y anuales, incluido cualquier servicio obstétrico o ginecológico posterior que el obstetra, ginecólogo, la enfermera partera certificada o el médico de familia determine clínicamente necesario como resultado de estos exámenes.
• Atención de maternidad.
• Evaluaciones clínicamente necesarias y servicios de atención médica resultantes por afecciones ginecológicas agudas o de emergencia.

UnitedHealthcare no requiere copagos, coseguros, deducibles ni costos compartidos adicionales más altos para estos servicios si su médico de atención primaria no realiza la derivación.

Algunos medicamentos recetados para los cuales se describen beneficios en virtud del Anexo de medicamentos recetados están sujetos a requisitos de terapia escalonada. Para recibir beneficios para estos medicamentos recetados, primero debe usar otro medicamento recetado. Usted o el proveedor de atención médica que emite la receta pueden solicitar una excepción a los requisitos de terapia escalonada a través del proceso de Autorización previa. Se concederá una excepción a los requisitos de la terapia escalonada si se aplica alguna de las siguientes condiciones:

• El medicamento recetado requerido según el protocolo de terapia escalonada está contraindicado o probablemente le cause una reacción adversa o daño físico o mental.
• Se espera que el medicamento recetado requerido según el protocolo de terapia escalonada sea ineficaz, según ambos factores siguientes:
  • sus características clínicas conocidas; y
  • las características conocidas del régimen de medicamentos recetados.
•  Usted o el proveedor de atención médica que lo recetó ha proporcionado documentación que establece que usted anteriormente:
  • probó el medicamento recetado requerido según el protocolo de terapia escalonada u otro medicamento recetado de la misma clase farmacológica o con el mismo mecanismo de acción; y
  • dicho medicamento recetado fue discontinuado debido a falta de eficacia o efectividad, efecto disminuido o un evento adverso.
• Usted o el proveedor de atención médica que emitió la receta ha proporcionado documentación que establece que:
  • usted está estable con el medicamento recetado solicitado y recetado por su proveedor de atención médica; y
  • cambiar de medicamento probablemente provocará una reacción adversa o daño físico o mental.

Le notificaremos a usted y al proveedor de atención médica que emite su receta nuestra determinación para una revisión de terapia escalonada dentro de los tres (3) días hábiles para situaciones de atención que no son de urgencia o dentro de 24 horas para situaciones de atención de urgencia, a partir de la recepción de la solicitud. Cualquier aviso de rechazo de una solicitud de terapia escalonada incluirá una explicación detallada por escrito del motivo del rechazo y el fundamento clínico que lo respalda.

Si lo solicita, se le permitirá un suministro de 30 días de un medicamento cubierto, que ya le han recetado y sea estable, mientras se revisa la solicitud de excepción de terapia escalonada.

Para averiguar si un medicamento recetado está sujeto a requisitos de terapia escalonada, puede comunicarse con nosotros a www.myuhc.com o llamarnos al número de teléfono que aparece en su tarjeta de identificación.

Las decisiones sobre si su plan de beneficios pagará cualquier parte del costo de un servicio de atención médica que desea recibir o ha recibido se realizan, de acuerdo con los términos de cobertura, beneficios, limitaciones y exclusiones, según lo dispuesto en los documentos de su plan de beneficios.

Algunos servicios pueden requerir una revisión formal para determinar si la cobertura de beneficios cumple con la oferta del plan de beneficios. Además, es posible que algunos servicios requieran que usted notifique a UnitedHealthcare u obtenga la aprobación de UnitedHealthcare antes de recibir el servicio para poder tener la cobertura de beneficios. Estas decisiones implican una revisión de cobertura clínica (CCR, por sus siglas en inglés) que es una revisión de los registros clínicos para determinar la cobertura de beneficios para los servicios solicitados, de acuerdo con los documentos vigentes del plan de beneficios, las leyes de seguros estatales y las exigencias estatales y federales, según sea necesario.

UnitedHealthcare ha implementado pautas y políticas para el desarrollo, la aprobación y la disponibilidad de los criterios de revisión clínica que incluyen los siguientes:

• La Dirección Médica de Servicios Clínicos (UCSMM, por sus siglas en inglés) de UnitedHealthcare aplica criterios de revisión clínica externa e interna que son evaluados, todos los años, por el Comité de Supervisión de Calidad y aprobados por el director médico o su designado equivalente.
• Los criterios de revisión clínica externa se basan en la ley estatal o federal vigente, en los requisitos de contratos o programas gubernamentales o en la adopción de pautas de la práctica clínica basadas en evidencia, como las pautas de la atención de MCG o InterQual.
• UnitedHealthcare (UHC, por sus siglas en inglés) elabora criterios de revisión clínica interna a través de la revisión de tecnologías médicas actuales, nuevas y emergentes.

Todas las determinaciones clínicas que no se relacionan con la cobertura son realizadas por médicos. El aviso de todos los resultados de la revisión se comunica, de acuerdo con los requisitos estatales, federales o de acreditación vigentes. Si tiene preguntas o inquietudes sobre cómo se determinó una decisión de cobertura de beneficios, llame al número de teléfono para miembros que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud.

Si necesita servicios de atención médica cubiertos que no están disponibles a través de un proveedor de la red (o el acceso a un proveedor de la red requeriría demoras o traslados irrazonables), usted o su médico pueden solicitar la derivación a un proveedor fuera de la red. 

Para solicitar una derivación a un proveedor fuera de la red, llame al número de teléfono gratuito para miembros (desde los EE. UU.) que figura en la tarjeta de identificación de su plan de salud; para servicios para trastornos de salud mental y por consumo de sustancias, llame al número de teléfono de salud mental que figura en su tarjeta de identificación. Si desea que otra persona lo represente en esta solicitud, infórmenos, y le enviaremos el formulario necesario para designar un representante. 

UnitedHealthcare brinda cobertura de atención pediátrica especializada, incluida la atención de salud mental, a través de personas con experiencia reconocida en la prestación de servicios de pediatría especializada a miembros que necesitan estos servicios.

La información de los perfiles de los médicos con licencia para ejercer la medicina en Massachusetts está disponible en Board of Registration in Medicine de Massachusetts.

UnitedHealthcare les brinda a los miembros, a pedido, servicios de interpretación y traducción relacionados con procedimientos administrativos. Estos servicios suelen brindarse a través del servicio de idiomas de AT&T.

La empresa no discrimina en función de raza, color, nacionalidad, sexo, edad o discapacidad en actividades ni programas de salud.

Brindamos servicios sin cargo para ayudarlo a comunicarse con nosotros. Por ejemplo, cartas en otros idiomas o letra de imprenta de gran tamaño. También puede solicitar un intérprete. Para solicitar ayuda, llame a la línea gratuita para miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito (desde los EE. UU.) que aparece en su tarjeta de identificación.

請注意：如果您說中文(Chinese)，我們免費為您提供語言協助服務。請撥打會員卡所列的免付費會員電話號碼。

El estado de Massachusetts define una emergencia médica como “una afección médica, ya sea física, conductual, mental o relacionada con un trastorno por consumo de sustancias, que se manifiesta por síntomas, incluido el dolor intenso, de una gravedad suficiente como para que una persona prudente con un conocimiento promedio de salud y medicina pueda esperar, de forma razonable, que la falta de atención médica inmediata podría poner en grave peligro la salud del asegurado o de otra persona, provocar disfunciones graves de todo el cuerpo, de cualquier órgano o parte del cuerpo; o una afección médica relacionada con las mujeres embarazadas, según se define en el artículo 1867(e)(1)(B) de la Ley de Seguridad Social, artículo 1395dd(e)(1)(B), título 42 del Código de Estados Unidos”.

Si tiene una emergencia médica, llame al 911 o diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano. UnitedHealthcare no desaconseja utilizar el sistema 911 o su equivalente local. Si se dirige a la sala de emergencias de un hospital, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente en cuanto sea razonable o so licítele al médico de emergencia que le notifique a su proveedor de atención primaria.

No se le negará la cobertura de los gastos médicos y de transporte en lo que incurra como resultado de una afección médica de emergencia.

Con la implementación de la nueva ley, Massachusetts ha creado una Oficina de Protección al Paciente (OPP, por sus siglas en inglés). El personal de esta oficina está disponible para responder preguntas o ayudarlo si no está satisfecho con la respuesta que recibió de UnitedHealthcare. El número de teléfono gratuito (desde los EE. UU.) de la Oficina de Protección al Paciente es 1-800-436-7757, el sitio de Internet es Mass y la dirección de correo electrónico es hpc-opp@state.ma.us.

Además, la OPP recopila y publica cierta información reportada por las compañías de seguros de salud que ofrecen planes de seguro en Massachusetts. La información, como las tarifas de finalización de los médicos de la red, la cantidad de aprobaciones y denegaciones de reclamos y los datos de reclamaciones se pueden encontrar en la Oficina de Protección al Paciente.

Esperamos que le resulte útil esta información sobre la nueva ley de atención administrada en Massachusetts y su plan de salud. Encontrará información adicional disponible sobre la atención médica y la cobertura en su Certificado de Cobertura, el manual para miembros y el sitio web para miembros de UnitedHealthcare, myuhc.com. Su Certificado de Cobertura es el documento que rige y determina su cobertura. Las preguntas sobre esta carta u otras preguntas sobre su plan deben dirigirse a Servicio al Cliente utilizando el número de teléfono que figura en el reverso de su tarjeta de membresía.

En 2016, la tasa de cancelación de la inscripción voluntaria e involuntaria (como se define en el título 211, artículo 52.13 del Código de Regulaciones de Massachusetts) para UnitedHealthcare Insurance Company fue del 0 %.