Información sobre derivaciones a proveedores para miembros de planes de atención médica de Maryland

Si usted y su médico de atención primaria han determinado que buscar tratamiento para su afección requiere que usted necesite una derivación permanente a un especialista para el tratamiento de una afección potencialmente mortal, degenerativa, crónica o discapacitante, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud; para servicios de salud mental y trastorno por consumo de sustancias, llame al número de teléfono de salud mental que figura en su tarjeta de identificación. Si desea que otra persona le represente para esta solicitud, infórmenos y le enviaremos el formulario necesario para designar a un representante.

Si está embarazada y desea solicitar una derivación permanente a un obstetra para su atención primaria durante el embarazo y durante el período posparto, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud. Si desea que otra persona le represente para esta solicitud, infórmenos y le enviaremos el formulario necesario para designar a un representante.

Si necesita servicios de atención médica cubiertos que no están disponibles a través de un proveedor de la red, o el acceso a un proveedor de la red requeriría una demora o un viaje injustificados, usted, su médico o un representante que actúe en su nombre pueden solicitar una derivación a un proveedor fuera de la red. Si su solicitud es aprobada, dichos servicios del proveedor fuera de la red estarán cubiertos en el nivel de beneficios de la red.

Para solicitar una derivación a un proveedor fuera de la red, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud; para servicios de salud mental y trastorno por consumo de sustancias, llame al número de teléfono de salud mental que figura en su tarjeta de identificación. Si desea que otra persona le represente para esta solicitud, infórmenos y le enviaremos el formulario necesario para designar a un representante.

• Las solicitudes de derivación para determinaciones de atención médica no urgente, salud mental o trastorno por consumo de sustancias se realizarán en un plazo de2 días laborables tras la recepción de la información necesaria para tomar una determinación.
• Las solicitudes de derivación paraingresos de emergencia o crisis residencial de salud mental o trastorno por consumo de sustancias se realizarán en un plazo de2 horas tras la recepción de la información necesaria para tomar una determinación.

Asegúrese de informarnos si tiene un caso de emergencia en el que un servicio de salud es necesario para tratar una afección o enfermedad que, sin atención médica, pondría en peligro seriamente la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, o haría que el miembro estuviera en peligro para sí mismo o para los demás.

Si se rechaza su solicitud de derivación y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, usted, su proveedor de atención médica o un representante que actúe en su nombre pueden solicitar una revisión de quejas y reclamaciones. Este es el proceso para pedirnos que reconsideremos una decisión. La persona que revisa su queja no será la persona, ni un subordinado de esa persona, que tomó la decisión original.

Se debe enviar una solicitud de reclamación en un plazo de180 días desde que recibió la denegación de su solicitud de recomendación.

• Una queja por escrito que nos pide que reconsideremos nuestra decisión
• La decisión de cobertura específica que desea que revisemos
• Una explicación de por qué el servicio solicitado debe considerarse para la cobertura
• Cualquier información adicional que respalde su puesto
• Una copia de la carta de denegación que le enviamos

Unidad de apelaciones de UnitedHealthcare
P.O. Box 30575
Salt Lake City, UT 84130-0575

Fax de quejas estándar: (801) 938-2100
Fax de quejas y reclamaciones urgente (urgente):(801) 994-1083 (incluya la descripción de la urgencia)

Si se necesita más información, se lo notificaremos a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre en un plazo de 5 días laborables desde la recepción de la solicitud de reclamación. En caso de emergencia, le informaremos verbalmente a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre si necesitamos más información. Si no hay información adicional disponible o no se envía a UnitedHealthcare, se tomará una decisión sobre la información disponible.

El plazo para que UnitedHealthcare revise la queja y tome una decisión depende de si usted ya ha recibido o no atención del proveedor al que solicita una derivación.

• Denegación prospectiva:

  Si aún no ha recibido servicios del proveedor al que se rechazó su solicitud de derivación, UnitedHealthcare revisará la queja y le dará a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre una decisión a más tardar 30 días laborables después de la fecha en que se presentó la queja. Con su permiso por escrito, el de su proveedor de atención médica o un representante que actúe en su nombre, el plazo para que UnitedHealthcare responda puede extenderse hasta 30 días laborales adicionales. Se le enviará a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre una notificación por escrito de la decisión de queja de UnitedHealthcare dentro de los 5 días laborables posteriores a la toma de la decisión de queja.

  Para casos de emergencia, cuando la afección médica sea tal que el tiempo necesario para completar una revisión de quejas estándar pueda poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, le daremos a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre una decisión verbal dentro de las24 horas posteriores a la recepción de la solicitud de queja. Se le notificará por escrito la decisión a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre en el plazo de 1 día después de que se haya comunicado la decisión verbal de reclamación. Si no proporcionamos una decisión de reclamación en un plazo de 24 horas, usted, su proveedor de atención médica o un representante que actúe en su nombre pueden presentar una reclamación de decisión adversa directamente al Comisionado de Seguros.

• Denegación retrospectiva:

  Si ya ha recibido servicios del proveedor al que se rechazó su solicitud de derivación, UnitedHealthcare revisará la queja y le dará a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre una decisión a más tardar 45 días laborables a partir de la fecha en que se presentó la queja. Se le enviará a usted, a su proveedor de atención médica y a cualquier representante que actúe en su nombre una notificación por escrito de la decisión de queja en el transcurso de 5 días laborables después de que se haya tomado la decisión de queja.

Si tiene preguntas, llame al número de teléfono gratuito para miembros que figura en su tarjeta de identificación del plan de salud.