Preguntas frecuentes sobre UnitedHealthcare Community Plan

Si usted tiene una emergencia médica:

• Busque asistencia médica lo antes posible. Diríjase a la sala de emergencias del hospital más cercano o a otro centro adecuado. 
• Si necesita traslado de emergencia, llame al 911 o a su servicio de emergencia local.
• Asegúrese de informarles que es miembro de UnitedHealthcare Community Plan y, si puede, muéstreles su tarjeta de identificación.
• Asegúrese de que su primary care provider (proveedor de atención primaria, PCP en inglés) esté al tanto de la emergencia, dado que debe participar en el seguimiento de su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamar al PCP para informarle acerca de su atención de emergencia lo antes posible.
  

Una “emergencia médica” es un problema médico que usted considera que es tan grave que un médico debe tratarlo de inmediato. Algunos ejemplos de emergencia médica son dolor de pecho intenso, posible derrame cerebral, ataque cardíaco o un aborto espontáneo o embarazo con sangrado vaginal.

Si necesita atención de urgencia, puede visitar un centro de atención de urgencia. No necesita obtener una aprobación antes de hacerlo. Si necesita ayuda para encontrar un centro de atención de urgencia cercano a su domicilio, Servicios para miembros puede ayudarlo. Si no sabe si necesita visitar un centro de atención de urgencia, puede llamar a su PCP o a los servicios de la línea de enfermería NurseLine disponibles las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Medicaid es un programa para personas de bajos ingresos que cumplen con ciertos requisitos de elegibilidad; los programas pueden variar según el estado.

Medicare es un programa de seguro médico federal para las personas mayores de 65 años, las personas con discapacidades o con nefropatía terminal. La elegibilidad para Medicare no está basada en el ingreso, y la cobertura básica es la misma en cada estado.

Nuestro plan Medicaid para Ohio cubre a familias, mujeres embarazadas de cualquier edad, bebés, niños y adultos jóvenes elegibles. Inscribirse en un MCP no hará que pierda sus beneficios de Medicaid, el programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC en inglés) u otros beneficios de asistencia pública. 

La inscripción en UnitedHealthcare Community Plan es voluntaria. Es su elección. También debe vivir en un condado que tenga UnitedHealthcare Community Plan.

Exclusiones: personas que pueden unirse a un MCP

Las personas no pueden unirse a un MCP en los siguientes casos:

• son doblemente elegibles tanto para el programa de Medicaid como para el de Medicare;
• están institucionalizadas;
• son elegibles para Medicaid por gastar sus ingresos o recursos a un nivel que satisfaga los requisitos de elegibilidad financiera del programa de Medicaid; o
• reciben servicios de exención de Medicaid.
• Asimismo, si alguien es miembro de una tribu indígena reconocida por el gobierno federal, tiene la opción de no ser miembro de un plan de atención administrada.
• Si cree que cumple con alguno de los criterios que se describen antes y no debe ser miembro de un plan de cuidados gestionados, o si es miembro de una tribu indígena reconocida por el gobierno federal, debe comunicarse con el Centro de Inscripción de Cuidados Gestionados del Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio (ODJFS en inglés) llamando al 1 (800) 324-8680 (TTY: 1 (800) 292-3572).

Si es elegible para el programa de Medicaid y desea inscribirse con UnitedHealthcare Community Plan, llame al Centro de inscripción de atención administrada al 1-800-605-3040 (TTY: 1-800-292-3572).

Cuando solicita la inscripción en Medicaid, debe completar un formulario de solicitud. También necesitará tener varios documentos. Para obtener una solicitud para Medicaid, llame a la línea directa para consumidores de Medicaid de Ohio al 1-800-324-8680 (TTY: 1-800-292-3572), comuníquese con el departamento local de trabajo y servicios a la familia del condado o haga clic aquí.

OhioRISE (Ohio Resilience through Integrated Systems and Excellence) es un programa de cuidados administrados que se centra en niños y jóvenes con necesidades de salud conductual graves. 

OhioRISE aumenta el acceso a los servicios en el hogar y en la comunidad para garantizar que los miembros y las familias de OhioRISE tengan ayuda con sistemas como justicia juvenil, protección infantil, discapacidades del desarrollo, salud mental y adicciones, educación y otros.

Una persona inscrita en el programa OhioRISE también mantendrá su inscripción en atención administrada para el beneficio de salud física.

Su PCP es su médico personal. Puede elegir cualquier médico, práctica médica grupal, enfermero de práctica avanzada o enfermería grupal de práctica avanzada con capacitación en pediatría, medicina familiar (práctica general) o medicina interna. Si está embarazada, puede elegir un PCP con capacitación en obstetricia y ginecología (OB/GYN). Los proveedores del plan figuran en el directorio de proveedores; o bien, puede comunicarse con Servicios para miembros para obtener ayuda para encontrar un proveedor del plan.

Servicios para miembros lo ayudará a asegurarse de que el PCP que desea sea un proveedor participante de UnitedHealthcare Community Plan. También se cerciorarán de que el PCP que usted desea acepta nuevos pacientes. Los miembros pueden cambiar de PCP todos los meses. Si cambia durante el primer mes de membresía, su cambio de PCP se hará efectivo de inmediato. Después del primer mes de membresía, su cambio de PCP tendrá lugar el primer día del mes siguiente. Le enviaremos una nueva tarjeta de identificación en la que figurará su nuevo PCP. También le informaremos cuándo puede comenzar a consultar a su nuevo PCP.

Es probable que un PCP, un especialista, una clínica, un hospital u otro proveedor del plan que usted utiliza abandone el plan. En ese caso, deberá elegir otro proveedor que forme parte de nuestro plan. Si su PCP abandona nuestro plan, se lo comunicaremos y lo ayudaremos a elegir otro PCP para que pueda continuar recibiendo los servicios cubiertos.

Es importante recordar que debe recibir los servicios cubiertos por UnitedHealthcare Community Plan de instalaciones o proveedores de UnitedHealthcare Community Plan. El único momento en el que puede visitar proveedores que no pertenecen al panel de UnitedHealthcare Community Plan es en los siguientes casos:

• Servicios de urgencia
• Centros de salud o clínicas de salud rural que cumplen con los requisitos federales
• Proveedores de planificación familiar calificados
• Centros comunitarios de salud mental
• Centros del Departamento de Servicios para la Adicción a Drogas y Alcohol de Ohio que son proveedores de Medicaid
• Un proveedor fuera del panel que UnitedHealthcare Community haya aprobado para que usted visite
• Farmacias para medicamentos recetados y algunos suministros médicos recetados que están cubiertos por Medicaid de Ohio

Healthchek es el beneficio de servicios de detección, diagnóstico y tratamiento tempranos y periódicos (EPSDT en inglés) de Ohio. Healthchek cubre exámenes médicos, vacunas, educación sobre salud y análisis de laboratorio para todas las personas elegibles para recibir Medicaid que sean menores de 21 años de edad. Estos exámenes son importantes para garantizar que los adultos jóvenes gocen de buena salud y se desarrollen tanto física como mentalmente. Los miembros menores de 21 años deben realizarse como mínimo un examen por año.

Healthchek también brinda cobertura para exámenes médicos completos, de la vista, odontológicos, de la audición, nutricionales, de desarrollo y de salud mental, además de otros tipos de atención por problemas o afecciones físicas, mentales o de otra naturaleza que se detectan mediante un examen. Healthchek brinda cobertura para análisis y servicios terapéuticos que quizás no tengan cobertura para personas mayores de 20 años de edad; algunos de los análisis y servicios terapéuticos pueden requerir autorización previa.

Los servicios de Healthchek están disponibles sin costo para los miembros e incluyen:

• Controles preventivos para adultos jóvenes menores de 21 años.
• Detecciones de Healthchek:
  • Exámenes médicos completos (con una revisión del desarrollo físico y la salud mental)
  • Exámenes de la vista
  • Exámenes dentales
  • Exámenes de la audición
  • Chequeos nutricionales
  • Exámenes del desarrollo
• Análisis de laboratorio para determinadas edades
• Vacunaciones
• Atención de seguimiento clínicamente necesaria para tratar problemas físicos, mentales o de otra índole encontrados durante las pruebas de detección. Entre algunos de los servicios que se podrían incluir, se incluyen los siguientes:
  • Consultas con un proveedor de atención primaria, especialista, dentista, optometrista y otros proveedores de UnitedHealthcare Connected para MyCare Ohio (plan de Medicare-Medicaid) para diagnosticar y tratar problemas
  • Atención hospitalaria o atención médica para pacientes ambulatorios
  • Visitas al consultorio
  • Medicamentos recetados
  • Análisis de laboratorio
  • Educación para la salud 

Asimismo, se ofrecen servicios de gestión de la atención a todos los miembros. Consulte la página 16 del Manual para miembros (próximamente) para conocer más acerca de los servicios de administración de la atención que ofrece nuestro plan.

La Preferred Drug List (lista de medicamentos preferidos, PDL en inglés) ayuda a su médico a elegir los medicamentos que le recetará. Si un medicamento tiene una forma genérica, esto es lo que UnitedHealthcare Plan cubrirá. En algunos casos, tal vez pueda obtener medicamentos que no están en nuestra lista si el médico solicita la autorización previa.

Puede obtener hasta un suministro de un mes de sus medicamentos. La mayoría de los pedidos de medicamentos se pueden volver a surtir cuando se ha usado la mayor parte (85%) de ellos. Por ejemplo, si su médico le receta una pastilla por día, podría obtener un surtido nuevo cada cuatro semanas. La farmacia no podrá volver a surtir una receta antes. Algunos medicamentos pueden tener un límite en la cantidad que se puede recetar por mes.

En algunos casos, tal vez pueda obtener medicamentos que no están en nuestra lista si ya está tomando el medicamento o si el médico solicita la autorización previa. Llame a nuestros Servicios para Miembros o consulte la sección Ver lista de medicamentos de este sitio web para conocer si su medicamento necesita aprobación. En algunos casos, tal vez pueda obtener medicamentos que no están en nuestra lista si el médico solicita la autorización previa.

UnitedHealthcare Community Plan cubre algunos medicamentos OTC con una receta. La lista actualizada de medicamentos OTC se puede encontrar dentro de la lista de medicamentos preferidos (PDL) en la sección Buscar un medicamento de este sitio web. También puede llamar a Servicios para Miembros si tiene preguntas. Este servicio se limita a medicamentos genéricos, si están disponibles.

Hay varios motivos por los cuales esto pudo haber sucedido.

1. Algunos medicamentos cubiertos necesitan autorización previa.
2. Algunos se denominan medicamentos de terapia por pasos. Eso significa que usted debe probar otros medicamentos antes de este. Estos medicamentos están cubiertos solo después de que se hayan probado otros medicamentos de primera línea y hayan fracasado.
3. Algunos medicamentos pueden tener un límite en la cantidad que se le puede recetar por mes a una persona.
4. A veces, se cubre una concentración o un tipo de medicamento distinto, como comprimidos o líquido.

Si necesita otros medicamentos, su médico debe obtener la autorización previa de UnitedHealthcare Community Plan. Su médico debe declarar durante cuánto tiempo ha tomado el medicamento y qué otros medicamentos ha probado.

Medicamentos

Si su médico desea que usted tome un medicamento que no está en nuestra lista, puede solicitarlo. Nuestro personal de farmacia examina la solicitud dentro de las 24 horas y toma una decisión.

• Si necesita medicamentos de inmediato, el farmacéutico puede surtir, por única vez, un suministro para cinco días de los medicamentos que no figuran en nuestra lista de medicamentos preferidos.
• Si toma el medicamento de manera regular, el farmacéutico puede surtir un suministro para 15 días. El farmacéutico deberá llamar al Departamento de farmacia de UnitedHealthcare Community Plan para obtener su aprobación.

En algunos casos, su proveedor debe obtener un permiso del plan de salud antes de prestar un determinado servicio. Esto se denomina “autorización previa”. Su proveedor es responsable de eso. Si no obtiene la autorización previa, no podrá acceder a esos servicios.